为啥新加坡儿科急诊“没有病人滞留”？
2016/2/1 医学界
导读：国内儿科爆棚，许多医院儿科急诊被迫暂停，为什么新加坡医院没有这个烦恼，他们是怎么做的呢？
文：司徒汪敏
来源：“陈净大夫”微信号
(《医学界》转载本文已获授权)
本文作者司徒汪敏，浙江大学医学院七年制硕士毕业，目前在新加坡行医。
还记得去年六月，轮转开始前调侃自己连喂奶要拍咯都不知道，却要给几天到16岁的孩子看病，想必已为人父母的大众了解内情后必将忐忑。在此之前，我能想到最近一次接触儿科，应该是N年前大五实习时的儿科轮转。儿保病房拥挤嘈杂的环境，以我当时浮躁膨胀的心态，根本不会选择儿科作为我将来的发展方向，八周的实习也就十足打酱油过了。没想到的是N年后，我还是把该学的补习回来。或者应该说，是我自己想学了。这和这些年在新加坡的成长有关，但自然离不开身边这个良性的竞争环境。
新加坡的急诊在大众眼里，是通往医院的入口。整个住院部以治疗急重症为主，而急诊ER(Emergency Room)就像是守门员，其主要任务就是稳定急症，继而评估治疗分流(包括直接出院，家庭医生或专科随访，以及收住入院或转诊他院)。在住院病床紧张的情况下，所有择期大手术/需入院的有创检查会相应延期。床位并不归属于部门，而是整个医院统一调度。
与国内的急诊不同，新加坡的急诊并不分科，也基本不拒诊。换言之，ER接诊所有有紧急医疗需求的患者，包括内外妇儿等所有疾病。我在儿科急诊就接诊了几位因各种离奇原因出现的成人患者。急诊不分诊，大大节约了医院对专科的人力需求。但同时也对急诊医生的临床技能与决策提出了更大的挑战，不仅是急诊，还要全科待命。尤其是儿科急诊，很多亚专科的一线值班医生都是在家待命的，比如眼科，牙科，整形科等。不过，若非急诊医生处理不了的紧急情况，一般都是不呼叫的。
作为急诊医生，四个抢救课程必备，BCLS(基础生命支持),ACLS(高级生命支持),ATLS(高级创伤生命支持),APLS(高级儿科生命支持)，而且需要每2-4年更新。成人急诊的专科培训周期是五年，先后轮转内外妇儿，心内，麻醉，骨科，重症监护，急诊，之后通过临床技能和科研论文分析能力考核，才有资格被聘为副顾问医生(Associate Consultant)。而儿科急诊由于其服务人群的特殊性，儿科急诊专科医生，多是完成儿科专科培训的顾问医生，只有少数是从成人急诊转变而来。但无论服务对象是谁，ER的工作流程是类似的。
妇幼竹脚医院(KKH)是新加坡唯一的妇女儿童专科医院。儿科急诊量在400-600人次/天左右。每24小时总共有20-30个医生轮流接诊。首诊的医生大部分来自轮转培训的住院医，部门长期聘用的RP(Resident Physician)以及少数自由多点职业的医生(LOCUM)。急诊医生都是轮班制(Shift work)，每个shift7-9小时不等。若碰到就诊高峰，上级会要求按需加班1-2小时，并给与时薪补偿。
KKH是新加坡唯一一所公立妇幼专科医院，中文名很特别，叫竹脚妇幼医院(作者供图)
六个月儿科急诊轮转总体感觉工作量和压力都比在成人急诊的时候要小，而且时不时被逗笑。
首先，与小孩子交流本身就充满了惊喜。正太萝莉们颜值超高。不少混血、双胞胎、或者兄弟姐妹一起来的，玩着玩着就把检查做完了。
其次，家长大多能提供精确详细的病史，没有语言障碍。这一点让工作顺利不少。这相比只会讲闽南语，伴有认知障碍的老年病人，还找不到陪同家属的状况，简直就是天堂。
第三，儿科急诊的就诊病人病情相对平稳。每日抢救病例其实并不多，相比成人急诊室抢救室里24小时持续此起彼伏不同节律的监护声，儿科抢救室在大部分时间都是安静的。何况作为急诊培训生，最大的吸引是这里有很多操作机会，包括骨折复位，脓肿切排，清创缝合，甲床修复，以及取各种耳鼻咽喉异物等，忙的不亦乐乎。
最后，周转快。儿科急诊与成人急诊不同，没有23小时留观病房。整个部门只有11张临时留观床位，包括发热区5张，非发热区6张。刚到的时候，我也觉得不可思议，想想成人医院急诊等待入院的观察室水泄不通的景象，连走廊都堆了病人，他们是怎么做到的呢？后来才发现，原则上每个就诊病人按照部门诊疗常规，从接诊到做出临床决策，若必要则进行基本检验，留观治疗，再评估到最后决策，最长不超过2小时。若决定收住入院，稳定病人基本30分钟内有床位，而抢救室病人稳定后去加护病房的，几乎即刻有床位。这样就几乎没有急诊病人滞留的问题。
KKH妇幼竹脚医院儿科急诊(作者供图)
儿科急诊的上级医生主要由儿内科轮转的高年资主治医生、儿科急诊的专科顾问医生组成。早中晚班各1-3人不等。他们主要负责指导抢救，帮助低年资医生处理临床疑难问题。言下之意，他们并不直接首诊病人，除非就诊高峰。剩下的时间，大部分高年资医生都在阅读文献，跟进最新的询证医学研究及指南，或者准备各种教学任务和学术会议。
这里不得不提该部门上级医生的得意之作，儿科急诊指南(CE Guideline)。这本书几乎就是新手入门的宝典，内容几乎涵盖了所有儿科急症的诊疗规范。上级医生还会定期安排部门科研学习，分析最新询证医学研究，将适用于本部门的规范融入指南，定期更新。
统一的临床诊疗规范，也保证了不同医生临床决策的一致性，避免因此产生医患误解和不信任。毕竟如今循证医学已经取代了个人经验医学。深以为这种带教的工作模式还是值得借鉴的，既充分锻炼了年轻医生，又释放了高年资医生的时间和精力，使他们能更好的致力于临床教学和部门发展。
通过六个月的学习，也差不多看了2000+熊孩子。深有感触的是，医生其实并不只看病，更精确得说是提供医疗服务。这不仅仅靠医生本身，而是一个复杂的团队合作。在儿科急诊有一类特殊的病，叫非意外伤害(NAI,NonAccidentalInjury)。大部分小孩在被送来急诊前，就以报警立案，并由警方同意并出具医疗检查申请。
我就曾经遇到过一个来自中国的5岁小男孩，他由两位儿童保护组织(CPS,ChildProtectiveService)的工作人员陪同，要求做医学检查。原因是其幼儿园老师发现孩子后背和前胸有瘀点和瘀斑，怀疑被虐待。追溯既往史，其实这个小男孩两年前就已进入CPS的随访名单。那时候是因为他单独在家爬上阳台，因邻居报警，而引起CPS的重视。
在随后的定期随访中，CPS发现孩子的父亲有体罚的习惯。父亲被警告，孩子甚至曾经因此住院，为的就是避开危险因素——父亲。直到警方及社工(MSW,Medical Social Worker)完成调查，确定这个家庭对小男孩来说安全后，才让他回家。同时要求母亲对孩子24小时监护，孩子不能与父亲单独相处。
这个看似不幸的故事，其实并不简单。在我与孩子母亲通话30分钟后，深深体会到在这个多民族混合文化的国家，新移民家庭融入的不易和无奈。暂且不论CPS是否过多介入了这个家庭对孩子的管教，从另一方面也看出新加坡是一个对暴力零容忍的国家。提出不满的最常用途径就是写投诉信，哪怕是KKH医院Facebook的抱怨评论都有医院的质监部门人员负责联系医疗相关人员给予患者家属回复。
诚然，急诊室的故事悲伤的多，暴露人性丑陋的也不少。但这里很真实。原来扭曲的人格，也是有逻辑的。这是一个教人成长的地方。再回归生活，微笑也变得简单。记得费雷德里克.赫茨伯格的幸福理论说，人生中最有力的激励因素不是金钱，而是那些学习的机会，在责任中成长的机会，为他人做贡献的机会，以及成就被认可的机会。那么我想医生就是这样一个职业。
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