为何“手术核对表”常常失效?
2016/2/15 医学界

    

     这张表完成程度越高,患者发生并发症的几率越低。

     文:潘达君

     来源:“医学界”微信号

    

     这张表对医护来说,也许有些人见过,也许有些人很陌生。这是WHO推荐全球使用的手术安全核对表。

     首先来说说WHO为什么推荐这张表。

     从全球范围来说,所有的手术本身有如下一些特征——

     大手术的死亡率在0.5%-5%之间;

     25%的手术住院患者出现并发症;

     在工业化国家,接近一半的住院患者出现的病情恶化都与手术有关;

     而手术造成患者受伤害的病例中,至少一半是可以被预防的;

     在世界上某些不发达地区,麻醉死亡率甚至高达1/150.

     2007年-2008年,全球8家医院参与了对这张表的使用测试,其结果是类似感染这样的并发症发生几率下降了超过三分之一,而死亡率则下降了超过一半。而随后的一些其他试验也证实了这张表的效用。这么好的结果让WHO非常欣喜——仅仅使用一张成本低廉的表格,就能大幅度的降低并发症和死亡率,简直赚大发了有木有——立刻向全球所有医院推荐使用,而许多医院也确实接受了。统计数据称,到2012年,至少有2000家医院已经被这张表覆盖。

     但是这项简单容易又成本低廉的方案在推广之后却遇到了挫折——2014年,一项分析了101家医院20万台手术的研究表明,在引入这张手术安全核对表之后,医院的外科患者并没有减少并发症,也没有降低死亡率。

     哎?没用?这可听起来有点不妙对不对?还有更不妙的,在某些情况下,这张表的使用甚至会引发患者死亡!这可严重了。要知道,WHO至今仍然推荐这张表的使用,也就是说它依然认为这张表有效。

     那么,问题到底出在哪里呢?

    

     其实医护人员对这类表格应该不陌生,除了外科用表,还有其他各种操作包括ICU病房的专门用表。Nature则发文认为,在这张表上发生的问题并不仅局限于这张表,可以说,此刻,“手术安全核对表”并不是一个表在战斗!

     有些专家指出,这张表的原始试验设计是有问题的,因为它在测试的时候并没有设置随机对照组,而是简单的对照了使用表格前后同一批医院的手术安全和效果的变化,由于没有对照组,实际上也说不清到底是什么因素使得这些变化产生的。但是这张表的设计者反驳,确实,由于经费问题,一开始的试验并没有进行严格的随机对照,但是,在这之后又进行了一系列跟随试验,其中就有随机对照试验。设计者表示,根据大量的时间和地区跨度都很大的试验结果看,表格它就是有用的!(WHO:我同意。)

     如果表格本身没有什么问题,那造成他无效的因素在哪里?英国NHS也加入了探究。在调查了5所医院7000台手术之后,他们得到了一份数据——

     在这些案例中,97%使用了手术安全核对表,但是仅有62%的时候这张表是被好好填完的。

     而NHS工作人员到手术现场的观察中发现,参与手术的工作人员往往并不会全部把注意力放在核对上,而差不多只有三分之二的项目是被念出来公开核对的。

     在40%的案例中,在核对的时候至少有一个手术团队成员不在场。而有10%的概率,主刀会在核对的时候缺席。

     而在另一项对10所医院医护人员的问卷中,阻挠表格被好好执行的前三名分别是——

     51%的人表示完不成或者不想完成这张核对表。有人举例说当外科医生心情不好的时候而你还要负责完成核对,可能会换来一句:“得了吧闭嘴!不就手术吗,来吧。”

     34%的受调查者则表示核对表本身有一些不适当的地方,让核对进行起来不顺利。

     而29%干脆说这是浪费时间。“手术已经很紧张了,还要去安全核对的话,更没时间了!”

     实际上很多医护人员的想法和遭遇可能和问卷调查的情况差不多,但是遗憾的是,统计数据显示:这张表完成程度越高,患者发生并发症的几率越低。

     而另一些研究则表明,即使并发症概率较高的情况,这张表的使用也能让预后更好。

     知道了问题根源,怎么改进呢?

     很显然,这张表无效主要是因为它没有被很好的执行。如何让它更好的被接受和履行就成了让它发挥效用的关键了。

     首先,针对这种表格的培训其实是应该有的,在调查对比中,研究者发现,如果只是凭空发下一张表格,对医务人员来说很难体会它的实用性和重要性。培训以及有针对的支持项目,会让从业者更愿意使用这张表也更能理解这张表的作用。

     此外,谁来发这张表格也可能影响到使用者的态度。在英国,由于这张表格由政府发布,许多医护人员觉得不过是又一张政府发下来的并没有什么卵用的形式主义废纸罢了。而在美国密歇根,这张表由当地很受欢迎的医师协会推广,大家接受的热情都很高,使用效果与前者相比当然有天壤之别。

     同样,在团队中有一个可爱的领导,能让大家共同协作,而他本人又对表格的意义很了解,能够协调科室成员让表格发挥效用,也是相当重要的。2011年,在涉及华盛顿5家医院的研究中,研究者发现,团队的领导向团队成员好好解释表格的用法和效果是很有必要的,而这种解释越是生动立体,收到的效果越好。而了解表格的意义之后,将它自然的融入工作的一部分,就不会出现“好麻烦”“没时间”这样的想法了。

     最后,将表格“本地化”也有助于它的使用。所以,可能有些人并没有见过这张表,却在工作中使用类似的表格。实际上许多医院有这张表格的改革版本,也有很多医院可以自豪的宣称“我的手术安全核对表才是最好的版本”。其实,如果仔细看,就会发现表格最下方本身就有一行字,鼓励对表格进行修正和补充。

     参考文献

     WHO Surgical Safety Checklist http://www.who.int/patientsafety/safesurgery/checklist/en/

     Haynes, A. B.et al. N. Engl. J. Med.360, 491–499 (2009).

     Urbach, D. R., Govindarajan, A., Saskin, R., Wilton, A. S. & Baxter, N. N.N. Engl. J. Med.370, 1029–1038 (2014).

     Nature523,516–518(30 July 2015) doi:10.1038/523516a

     Safe Surgery http://www.who.int/patientsafety/safesurgery/en/

     (本文为“医学界”原创文章,转载需经授权并标明出处。)

    

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