《柳叶刀》：中国的超级细菌都是惯出来的
2016/4/26 医学界

    

     导读：近期，《柳叶刀》发表文章谈及中国临床抗生素滥用的情况，其中就指出，许多患者和患者家属对症状减退速度有极高的要求，并且对待病程毫无耐心。

     文：潘达君

     来源：“医学界”微信号

     前一阵，界哥刊登过一篇文章，是由美国内科医师协会发布的急性呼吸道感染抗生素使用指南，不少医生在该文下留言表达了“道理我都懂，但是这样开药患者分分钟教你做人!”这个意思。实际上，这种情况连《柳叶刀》都惊动了。

     超级细菌是谁的责任？

     近期，《柳叶刀》发表文章谈及中国临床抗生素滥用的情况，其中就指出，许多患者和患者家属对症状减退速度有极高的要求，并且对待病程毫无耐心。他们这样的态度在中国医患关系非常不妙的大背景下，毫无疑问会导致医生开出没有必要的抗生素，从而加剧抗生素耐药的问题，而最终这个糟糕的开头又会在患者这个群体中爆发出可怕的后果——

     2015年4月份，湖北一名3岁男性儿童患者由于腹痛入院，诊断为结肠炎，但是三天后这名患者却因为肺炎导致多器官衰竭死亡，导致他死亡的克雷伯菌是一种几乎对所有抗生素耐药的强力耐药菌。让人遗憾的是，这不是克雷伯菌在中国造成的第一例死亡悲剧。同年，湖北省细菌耐药监测中心发布数据称该省的致命性超级耐药菌呈井喷势态，5年内其检出率增长13倍，没有明显被遏制的趋势。

     当然，这样的惨剧不可能只发生在湖北省，实际上，根据全国细菌耐药监测中心2015年的数据，过去4年中，有许多耐药菌的检出率是呈增长势态的，比如亚胺培南耐药鲍曼不动杆菌，其2012年的检出率为45.8%，2015年的检出率则达到了58.0%，3年增长超过10个百分点。而前述的克雷伯菌这样凶残的致死性耐药菌，其检出率2014年为4.8%，2015年为6.8%。不妙的是，检出率呈明显下降趋势的耐药菌则较少。

    

     (全国细菌耐药监测网2015年发布的肺炎克雷伯菌对第三代头孢菌素的耐药情况：河南、江西已超过50%，上海紧随其后。全国平均数值为36.5%)

    

     (全国细菌耐药监测网2015年发布的肺炎克雷伯菌对碳青霉素烯类的耐药情况：上海和河南再次出现在前三位中，北京位居第二，仅次于上海)

     那么，应该怎么办呢？单纯从医生的角度去入手，卡紧抗生素的使用，显然是不可能也不负责任的——中国医生不仅要面对高负荷的工作，还要面临随时会高度紧张的医患关系，一言不合就血溅五步的惨剧屡屡登上新闻，即使抗生素耐药和超级细菌是整个社会的灾难，但是对医生来说，如果需要面对马上就发生的不愉快后果，整个社会的灾难可能就不是第一时间需要考虑的问题。

     管理干预才是关键

     因此，《柳叶刀》认为，中国抗生素滥用的毒瘤，还是要靠顶层设计来操刀切除。尽管从2007年起，中国政府部门出台了一系列的政策，例如：在没有处方的情况下，禁止零售药店出售抗生素，又或者某些省份出台政策关掉大医院的门诊输液以对抗抗生素耐药。但是比较让人失望的是，这些政策在执行上还有一些问题——民众依然有各种渠道在无处方的情况下买到抗生素，为了对抗抗生素耐药关掉的大医院门诊输液只是把不少患者转移到了社区医院去输抗生素。而《柳叶刀》更进一步指出，这些政策是远远不足以对抗抗生素滥用的。毕竟，这类政策并没有真正的能给临床医生一个充分的理由和保障去规范使用抗生素。

     巧的是，美国感染病学会也在这段时间发布了最新的《实施抗生素管理计划指南》(Implementing an Antibiotic Stewardship Program)，以图从管理层面解决抗生素使用问题。这份指南荟萃了全美几乎所有的感染病学方面的权威机构的专家意见，从内科、急诊、重症监护、外科、皮肤科、药房以及成人和儿童感染病专科方面提出了具体的27条意见，从管理层角度来控制抗生素的使用。

    

     (由IDSA和SHEA发布的《实施抗生素管理计划指南》)

     在指南中，被给出的最多的建议是对抗生素的使用进行预授权管理。对有极高风险发生艰难梭菌感染的情况对抗生素进行明确的限制或禁止使用。同时，对于不同层级和类型的医疗单位，应该给出明确的抗生素使用规定和授权。在最后，这份指南指出应该加大在抗生素政策管理层面的探索和研究以便寻找更全面、更细致并且有更有力证据支持的管理政策。

     《柳叶刀》在对这份指南进行的推荐中明确表示强硬的管理政策才是遏制抗生素滥用和耐药菌遍地的根本。对中国来说，这种政策不仅需要从抗生素的开出源头上去进行管理，也应该考虑到医患关系的现实，保障医生的人身安全和合理的劳动收入，才有可能让处在一线的医生能有配合控制抗生素用量的机会。否则，就像开头所说的一样“道理我都懂，但是患者不答应”。政策不能仅仅成为对医生的约束，也应该成为他们可以倚仗和依靠的对象。

     此外，《柳叶刀》也提到，许多抗生素使用的原则医生心知肚明，是患者不知道，在中国，还有不少患者对抗生素存在执念，这种错误的观念是需要通过全社会的健康教育进行改正的。

     最后，有如控糖控盐一样，抗生素控制也可以考虑用价格上的因素对其进行控制。只是中国目前对医疗服务和医生脑体劳动的定价畸形，使得每一次药品价格的调整都掺杂了各种复杂的博弈。

     参考文献

     全国细菌耐药监测网《2015年全国细菌耐药监测报告》

     DOI:http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(16)30019-8

     DOI:http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(16)30302-6

     Guideline for Implementing an Antibiotic Stewardship Program http://cid.oxfordjournals.org/content/early/2016/04/11/cid.ciw118.

     最致命的超级细菌在我省井喷http://news.sina.com.cn/o/2015-04-14/163031716737.shtml

     Liu,J.Superbugs caused a young child's death in Hubei and the fatal cases ever appeared in Jiangsu Province.http://cnews.chinadaily.com.cn/2015-04/15/content_20441077.htm;2015.

     (本文为医学界原创文章，转载须经授权并注明出处)

    

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