今天起，儿童哮喘可以到社区看啦！
2016/5/3 医学界
导读：今天是全国首个儿童哮喘标准化示范门诊植入社区的启动日。
文：潘达君
来源：“医学界”微信号
“这个事情，我们绝对是全力以赴去做的!”
——上海儿童医学中心副院长赵列宾
今年的5月3日，第18个世界哮喘日，用上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心副院长赵列宾的话来说，“今天是个好日子。”因为今天是全国首个儿童哮喘标准化示范门诊植入社区的启动日。
越来越多的哮喘患者
哮喘作为常见的慢性呼吸道疾病，随着这些年经济的发展，越来越多的受到重视，进入公众的视野。根据近些年流行病学的调查，儿童哮喘的检出率和发病率都在上升，全国儿童哮喘患病率3.02%，即1113万儿童患有哮喘。据统计，上海0-14岁儿童的哮喘患病率在7.57%，超过20万人，上升趋势大约是十年翻一番，目前数据上为全国发病率最高。然而考虑到哮喘检出率的问题，全国的总患病率甚至上海地区的患病率都应该比目前的统计数字更高，而许多发达国家哮喘患病率稳定在10%以上，随着经济的发展，在我国，哮喘的患病率还会继续上升。
越来越缺的儿科医生
中国儿科医生紧缺、儿科急诊关停、儿科病房一床难求，是一再出现的“新闻”。目前这种全国性的专科医生人才短缺一时间还难以解决，退一步讲，即使不短缺，如果不进行分级诊疗，老百姓依然看病难，医生依然工作超负荷，医疗资源的调配依然失衡。
用上海儿童医学中心呼吸内科主任殷勇的话来说，仅浦东地区的哮喘儿童就有4.5万，即使把科里所有的医生都派去门诊看哮喘都看不完，这让儿童专科医院怎么又经历聚焦其他疑难病症？
呼吸内科副主任医师张皓也证实了殷勇的说法，她表示，目前呼吸科门诊大部分患儿都是来看哮喘的，而绝大部分哮喘患者又是门诊就可以控制病情的。
为什么要把哮喘下社区？
如前所述，儿科医生的短缺已经是一个事实。
这就导致哮喘这样需要进行慢病管理的患儿就诊极不方便，不仅要长距离的跑到大医院排队和做常规雾化，由于疾病的性质，还需要反复进行这样的过程。这在一定程度上导致患儿临床治疗的依从性和规范性都无法得到保障。实际上，根据调查显示，我国哮喘患儿为控制和部分控制的比例高达90%以上。也就是说，如果按照目前的模式去看病，90%的患儿其实并没有得到规范化的治疗。儿童哮喘与一般成人哮喘不同，由于儿童肺部处于生长发育阶段，免疫功能正在逐步完善，儿童哮喘病是完全可以控制甚至是可逆的，今年世界哮喘病日的主题恰恰是“哮喘是可以控制的”，规范的治疗在其中起着至关重要的作用。
“要儿科全面的下到社区去进行分级诊疗，现在暂时还没有办法做到。”赵列宾说，“所以我们以儿童常见的单一疾病作为切入点，先把哮喘这样一个常见、多发、又符合慢病管理的疾病放到社区去。”
赵列宾说，糖尿病、高血压等成人慢病，早就分级诊疗，放到社区了，而且做得比较成熟了。儿科慢了一步，但是也正在做，也应该做。并且，全力以赴的去做。
如何把哮喘下放到社区？
就全国儿科的就医形势而言，把儿科疾病下放到社区医院并没有说起来那么容易。因此，上海儿童医学中心、浦东儿科医疗联合体、上海市浦东新区政府都做了很多的工作，在人力、财力、物力上也做了极大的投入。
要把儿科疾病下放到社区，首先他们要面对的是来自患儿家长的压力和质疑：“如何保证社区医院治疗儿科疾病的质量？”
要解决这个问题，需要的是医护人员的规范化培训和同质化管理。
1，规范化怎么做？
“社区全科医生的职能里，本来就包含儿科。”赵列宾说，“与其坐着苦等医学院五年后输送的那一批儿科医生，不如现在就着手在岗培养。”
当然，保质保量是必须的。
(由多家机构联合支持，上海儿童医学中心主编的《儿童哮喘规范化诊治培训教程》)
针对儿童哮喘，上海儿童医学中心作为浦东地区的儿科领头羊，接下了专病培训的重任。从去年8月起，他们就对浦东新区的14家社区卫生服务中心的全科医生进行了几轮哮喘病的诊疗专病培训，由专家系梳理哮喘的诊疗知识、理论考核到门诊手把手的学习指导和经验分享。如今，这14家社区服务中心的医务人员已经对儿童哮喘做好了充足的准备。
在硬件方面，所有的参与合作的社区卫生服务中心都配备1台便携式肺功能评估仪和3台雾化仪，目前，相应的药物也已经全部输送到14家社区卫生服务中心，为患者提供医药保障。并且，其中一些社区卫生服务中心已经建好了标准配置的雾化室，剩下的也正在建设中。
按赵列宾的意思，一切就绪，就差患者了。
(自去年8月起进行的专病培训)
2，同质化管理怎么做？
“现在想要管理得多一些，大一些，总要有一点‘互联网+’的东西。”赵列宾展示着上海儿童医学中心开发的一款叫做“哮喘无忧”的手机APP，这款APP通过患者端和医护端，把患者、社区医生和上级医院专科医生联系在了一起，并且起到了统合管理的作用。
(APP“哮喘无忧”的用户界面)
具体来说，就是患者端的自我管理、社区医生对患者的管理、上级医院专科医生对患者的管理、上级医院专科医生对社区医院的反馈。其中，患者端的自我管理包括与气象部门合作的天气提示(天气情况会影响哮喘的发病)、患儿家属的评估量表、健康教育等，以决定患儿是否需要去看社区医生。社区医生能通过APP对患者进行随访，与患者互动。上级医院专科则随时通过后台接收社区反应的情况，包括社区医生上传的治疗方案、患者的疑问，随时进行反馈和调整。据悉，这一APP还会进一步的升级，推出更多互动和方便使用的细则，以便覆盖更多人群。
(加入了“互联网+”元素的管理)
互联网管理之外，上级医院会对社区儿童哮喘的治疗情况进行定期抽查，上级医院专家每周有一天在社区卫生服务中心进行儿童哮喘的门诊。同时，分级诊疗中转诊的功能也能保证患儿获得充分的治疗。
“目前，社区只要解决常规的雾化治疗就可以了。”赵列宾如是说。
社区全科医生真的能胜任吗？
医生认为一切就绪了，患儿家长却不放心。毕竟，哮喘的常规治疗中有激素治疗，一听到激素治疗，许多人都觉得是个非常要紧的治疗手段，交给社区医生做，可以吗？
对于这个问题，赵列宾的看法是，交给社区完全可行，需要改变的，是患者的就医观念。
同时，上海儿童医学中心呼吸科副主任医师张皓也明确回答，激素治疗是治疗儿童哮喘的基本功，其治疗方案非常明确，并非大众想象中的高难度治疗。再加上目前各种临床指南和专家共识都对哮喘治疗的方案指示得很清楚，经过专病培训的社区医生也能完全把握常规疗法。她表示，对于典型的儿童哮喘，完全可以交给社区，而一些不典型的哮喘，可以通过社区转诊到专科医院。
笔者同时走访了陆家嘴社区卫生服务中心，作为14家社区卫生服务中心当中的示范，陆家嘴社区卫生服务中心已经建成了完备而风格温馨的儿童雾化治疗室。笔者随机访问了几位工作中的全科医生，如张皓医生所说，大众所担心的儿童哮喘激素治疗，本就是他们的基本功，而从去年开始，他们又进行了连续的规范化专病培训，在这些基本治疗方案的制定上其实患者不需要担心。并且，一名医生补充，儿童哮喘激素治疗的激素剂量非常小，并不会影响儿童的生长发育。
由于笔者赶到陆家嘴社区卫生服务中心时，已经是下午，此时已经没有儿童哮喘患者就诊。一名全科医生介绍，上午过来雾化的患者比较多些。由于儿童哮喘标准化示范门诊在社区刚刚启动，可能有许多患者还不知道，也可能由于看病观念的问题，目前到社区卫生服务中心看儿童哮喘的患者确实还不太多。
那么哪些社区卫生服务中心可以看儿童哮喘了呢？
目前上海市可以看儿童哮喘的社区卫生服务中心有：北蔡社区卫生服务中心、大团社区卫生服务中心、高桥社区卫生服务中心、合庆社区卫生服务中心、沪东社区卫生服务中心、惠南社区卫生服务中心、金杨社区卫生服务中心、联洋社区卫生服务中心、陆家嘴社区卫生服务中心、泥城社区卫生服务中心、三林社区卫生服务中心、塘桥社区卫生服务中心、洋泾社区卫生服务中心、祝桥社区卫生服务中心。
赵列宾认为，这儿科疾病分级诊疗的第一步，后续，还会有更多的措施和行动来进行保障和更广泛的推行。
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