一张致命的处方！
2016/6/12 医学界

    

     导读：本病例属于一级甲等医疗事故，院方负完全责任。

     来源："药评中心"微信号

     (《医学界》转载本文已获授权 )

     先看一张处方：

    

     事件回放

     2016年4月27日，上午9时许，安徽4岁小男孩高某某因“发热胸痛两天”，被送往淮南市某医院就诊。储主任决定给予输液治疗，在开具处方时，误将维库溴铵(肌松药)当成化痰药(氨溴索)开出……中午12时5分左右，在输注克林霉素+地塞米松、阿米卡星之后，开始输入含有维库溴铵的液体。随即患儿头晕、视力模糊、出现重影、看不见东西、嘴唇发紫、口吐白沫，两三分钟后患儿呼之不应，停止呼吸，抢救无效死亡。

     医疗事故技术鉴定书

     4月29日，媒体曝光“4岁儿童高某某在医院吊水后死亡”事件。4月30日，淮南市医学会出具了《医疗事故技术鉴定书》。鉴定专家组认为：

     淮南市某医院医生储某用药错误，诊断与治疗不符；

     药师未按《处方管理办法》相关规定发药，即未予以审核处方就发药；

     护士在操作过程中，未违反“三查七对”，未违反操作规程，但护士在第一次使用维库溴铵该药时，未尽到注意义务；

     维库溴铵是致死的主要原因，不排除该药过敏致死(在未进行尸检的情况下)。

     鉴定结论是：构成医疗事故，本病例属于一级甲等医疗事故，院方负完全责任。

     处方分析

     处方的规范性

     医师：违反卫生部《处方管理办法》的规定，未选用淡绿色儿科专用处方、未注明临床诊断、单张处方超过5种药品(11种)、书写不规范且字迹难以辨认。

     药师：违反卫生部《处方管理办法》的规定，审核、调配、核对、发药栏目无药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定。

     该处方不是一般意义上的“不规范”处方，不仅存在“未注明临床诊断”严重问题，而且含“高警示药品”维库溴铵，药师本应拒绝调剂。

     用药的适宜性

     由于缺少临床诊断，药师无从进行用药适宜性审核。如果仅以“上呼吸道感染”来点评这张处方的话，处方中的11种药品都是不适宜的，而且存在用法用量错误。举例说明如下：

     1.克林霉素、阿米卡星：不适宜

     克林霉素、阿米卡星并非上呼吸道感染的首选药物或者一线用药，上呼吸道感染首选药物是青霉素类和头孢类，如果考虑合并有支原体或衣原体的感染，可以选择阿奇霉素。

     克林霉素适用于链球菌属、葡萄球菌属及厌氧菌所致的中、重度感染，如吸入性肺炎、脓胸、肺脓肿、骨髓炎、腹腔感染、盆腔感染及败血症等。

     阿米卡星对多数氨基糖苷类钝化酶稳定，尤其适用于治疗革兰阴性杆菌对卡那霉素、庆大霉素或妥布霉素耐药菌株所致的严重感染。

     2.注射用维库溴胺：致命性错误

     据报道，医师在开具处方时，误将“注射用维库溴铵”当成化痰药“注射用氨溴索”开出。为什么医生会把两个药物种类完全不同的药物混淆呢？

     作者认为这可能与医生的“思维定势”有关!本人大胆猜测：4月27日，该医生关注过、与同事讨论过，或处方过“注射用维库溴铵”。

     处方审核的目的是纠错而不是找茬。根本原因就在于：一个人的错误，需要另一个人纠正!

     3.维生素C、B6、利巴韦林：没有循证学依据

     再次强调：①利巴韦林不宜用于未经实验室确诊为呼吸道合胞病毒感染的患者；②利巴韦林不仅有血液毒性、肝脏毒性，而且有心脏毒性；③利巴韦林具有很强的致畸性，使用该药的男女患者三个月内必须采取严格的避孕措施。

     4.克林霉素与阿米卡星联用不适宜

     一是，无抗生素联用指征；二是，两种药物毒副作用相似(肾毒性、神经肌肉毒性)，联用毒副作用增强。

     5.克林霉素的用法用量不适宜

     4周及4周以上小儿严重感染时，克林霉素注射液的用法用量是：一日25～40mg/kg，分3～4次应用。即单次最大给药剂量为13mg/kg。

     该患儿没有体重。如果根据2～12岁儿童体重估算公式：体重(kg)=年龄×2+8(kg)，4岁患儿的体重约16kg，单次最大给药剂量为：213mg。

     医生处方中，克林霉素注射液0.45g(450mg)，单次给药剂量太大。

    

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