分级诊疗不但没落实，还退步了！
2016/7/16 医学界
导读："我知道新医改提出来的时候就强调分级诊疗，但今年领导好像突然意识到，医改四年下来，分级诊疗不但没有形成，没进步，反而退步了。"
文：朱恒鹏 来源：财经博客
(《医学界》转载本文已获授权)
(原标题：建立分级诊疗：医联体是南辕北辙之道)
2014年末，习近平总书记前往镇江视察时说了这样一句话，一些大医院始终处于“战时状态”的状况需要改观。新医改启动至今已经第七个年头，但因患者在大医院高度拥堵造成的看病难、看病贵却丝毫不见缓解，反而有所加剧，习总书记所指出的，正是这一轮医疗卫生体制改革最亟需解决的问题。
相关职能部门亦对此有所动作，但迄今为止，无论是卫生部门通过行政手段强组医联体，还是医保部门在不同级别医疗机构间区别补偿比例，都难见实效。就像高端人才总是在大城市集聚一样，优质资源总是聚集在行业内环境最优渥的地方，而我国的医疗卫生体系在行政等级制下运行了六十余年，好医生被大医院虹吸也是理所当然，由此，患者跟随而去自然是理性选择。
因此，实现分级诊疗的关键在于不再以行政等级制配置医疗资源，而非加强政府管控之手——体制内行政权力越大，则行政等级越高处资源越多，进一步增加对好医生的吸引力，这无疑与改革方向背道而驰。
我们一些三甲公立医院难能可贵地在做医联体和分级诊疗的探索，也难等可贵地取得了一些成绩。长期以来，有一点让人感触很深，公立医院一定程度上“比较听话”：政府让他干，他就去干了。这点很像卫生部门长期以来要求高等级医院对基层的帮扶，一直在做，三甲医院一直作为国有单位在贡献力量，这是一种学雷锋的行为。做医联体对三甲医院来说有多少利益，我个人很怀疑。也因此，长期以来医联体没有形成有效的机制，效果也没有最初设计的理想。可以看出，仅仅靠学雷锋是不行的。
政府要求高等级医院做医联体，帮扶基层，这一过程体现了三级医院在承担政府的任务，作为一个公家人、国有单位、党的干部，积极承担政府的任务。但是效果没有达到理想的格局，体现了我们的政府部门做这类事的思路：政府要求你做什么，要求医院做什么比如做医联体，要求患者做什么比如患者应该首诊在社区!这是一种命令思维，有人说计划经济思维就是命令思维。事实上政府应该换一个思考角度，考虑一下医院想做什么，医生想做什么，患者想做什么？所有这些分级诊疗的做法，体现政府主导的思路：政府希望、政府要求、政府推行。
医联体中，其中一个很重要的做法，是派三甲医院的专家去基层坐诊。但是我个人对这个做法很有怀疑，如果分级诊疗仅仅是三级医院医生定期去基层坐诊就能形成分级诊疗的话，我真的怀疑。
实际上，如果大的医疗体制没改，现行的医疗模式是最方便、效率最高的。一个专家在朝阳医院坐诊，一周看五天门诊，上午下午各四个小时，患者排队来找他，少则看60个，多则看160个，这样诊疗人次最大；如果这个专家周一、周二、周三分别去不同社区，就北京的交通状况，每天耗在路上两个小时，能看的患者更少。我的意思是说，分级诊疗的形成，不是简单地依靠现有的优质医疗资源下沉到基层能够实现的。
就像我刚刚说的，即便把三甲医院的门诊砍掉，不让三甲医院医生看普通门诊，把三甲医院医生分散到社区去，还是这样的医生，还是这样的服务模式，还是一个专家坐在那里坐诊，患者排队看他的病，是不是一定就方便了老百姓？我们去朝阳医院，奔着一个专家去，一天160个号，160个患者排队；如果专家到社区去，可能这个社区的老百姓方便了，其他社区呢是不是也要去看？
我知道新医改提出来的时候就强调分级诊疗，但今年领导好像突然意识到，医改四年下来，分级诊疗不但没有形成，没进步，反而退步了。我们现在看到的数据都是，别说住院，普通的门急诊都是三级医院份额在上升，医保资金被三级医院虹吸。所以，今年上下一致都在喊建分级诊疗体系，那么明年这肯定是工作重点。但如果基本思路没有理清，恐怕今年的格局改不了，还是三级医院人满为患。
第一，分级诊疗不应是“分级”，而应是“分工分类”
分级诊疗的思路，是典型的计划经济遗留下来的传统做法，准确地讲，是以公有制为主体或者公有制大一统的计划经济的做法。这个话其实是废话，计划经济必须以公有制为主体，不以公有制为主体是无法建计划经济的。
分级，是一种典型的行政等级制做法。社区，名字就很典型，叫“基层”，我们没好意思叫“底层”，但老百姓和医生都明白，社区就是底层，医院是高层。不管是从资源、职称、工资标准、设备配置、包括现在很有意思的配置药品、定价，都是越往高层越高。人往高处走是人性。当我们依然保持分级、分行政等级思路的时候，优秀医生永远不会去基层。优秀医生不去基层，患者不会去基层。所以，前边说要患者怎么办、劝患者怎么办，没有用的。包括医保对在基层首诊的患者提高报销比例，或者在基层给报销、去三甲医院不给报销的做法，效果不大。
我们不讲城镇职工的情况(中高收入人群)，就讲新农合。新农合在在县内住院医保报销70%，出县降低到20%，就算如此，收入最低的农民还大量涌入三甲医院，涌向北京。我就自费了，你还能怎么着？还能把我绑回去？不可能的。医生去基层？医生在三甲医院能评主任，一年拿30万，让我去基层谁去？毛泽东是最强势的领导，当年号召医生去农村，又怎样呢？像他这样几千年出一个的人都没有把好医生赶到基层去，其他人怎么能做得到？
其实，前面北京方庄社区的吴浩主任提到的一点很重要，我认为这是正确的思路，不是分级诊疗，而是分工分类。社区的大夫、家庭医生，通过形成长期固定关系，服务一个小范围人群，看的是常见病、多发病。发病率高的不一定是技术弱的。四分之一、十分之一、百分之一的发病率，社区大夫一辈子就服务这三千患者，这样的病我看得非常好。所以为什么当年赤脚医生培养三个月、六个月，就能把村子里的人打发得不错，因为高发病率的病遇到很多，就是擅长。对于十万分之一的发病率，整个北京2000万人，一年才200个患者，这样的病社区大夫一辈子可能也遇不上一个，怎么办，这就是专科医院要做的事。北京一家专科医院一年有200个这样的患者，两三个专家来看，这方面就比社区大夫强。这是分工分类问题。在做康复、老年护理方面，康复院就比三甲医院强。三甲医院在国外，其实应该叫急诊医院，就是短期住院的。
包括现在全科医生的培养，如果现行制度不改，即使提出了“5+3”培训方案(5年临床医学本科教育+3年全科医生规范化培养)，我相信，这样培养出来的全科医生还是去高层。人往高处走嘛。恰恰是越标准化了，流动越容易。一个村医，农民很认，但是他没有学历，没有城镇户口，甚至没有执业医师资格证书，就流不到城里来，就能扎根村里，你把他的学历打造成全国通行通认，他就去城里。在村里服务两千老弱病残和进城里服务流动人口相比，支付能力比较下来还是流动人口强。所以我想，分级的想法恐怕是有问题的。
第二，建立适合医疗卫生体制的人事薪酬制度，调动社区积极性
如何让优秀医生去基层？的确是收入问题。说到底，大家都是普通人，有一个好的收入，受人尊重的工作，是普通人需要的，大部分医生也是普通人。不排除有些人想当专家，想拿诺奖，这种人少数。在社区做门诊的，怎么提高他们的收入？还真的不是维持今天的体制。我知道有些人在考虑，我们为什么不把社区大夫的工资提上来？三甲医院医生一年挣三十万，社区也一年挣三十万，好多大夫就愿意去社区了。我可以肯定地说，只要维持社区是以公立机构为主体，这种做法是不可能的。原因是没有优胜劣汰，这点后边会继续讲。
做社区守门人的机构要放开。实际上，在09年以前，我们很多社区机构已经半民营化或者民营化了，当时他们的积极性很高，干的也不错，唯独不好的是过度用药，但可以通过医保支付方式来引导。后来重新事业单位化，定岗定编定工资标准，旱涝保收，收支两条线以后，反而能力、积极性弱化。
所以一个很大的核心是，建立适合医疗卫生行业的人事薪酬制度，这个话是对的，但是不是三到五倍的社会平均工资？三到五倍也罢，六到十倍也罢，这个是结果，关键是前面要有优胜劣汰机制。如果一家机构是政府主导的公立机构，必然不会形成多劳多得、优绩优酬的优胜劣汰制度。公立单位实行的是论资排辈的大锅饭制度，全球皆然。
正确的做法，不是让三甲医院院长琢磨建立分级诊疗体系、怎么把好大夫派去社区。三级医院是专科医院，专治疑难杂症，让他们集中精力干好分内工作就可以了，正确的做法是让社区中心的主任们琢磨如何把患者留在基层。
第一步，要给社区用人自主权、收入分配自主权、经营自主权。用人自主权，让他们能按照能者进、庸者出、能者上、庸者下的原则，聘人、用人、安排人，在力所能及的范围内，打造合格、称职的家庭医生团队。收入分配自主权，干得多、干得好、能吸引患者的医生，拿到更高的收入，争取形成优胜劣汰、多劳多得的人事薪酬制度。经营自主权，激励社区去开展吸引患者的业务。但现在都没有，在都没有的情况下，怎么创新，怎么调动积极性，怎么优化配置？
我经常说，现在社会上有这么多骗子公司，打着健康讲座的名义，吸引了社区很多老头老太太，最后乖乖掏几百、几千块钱、几万去买那些毫无用处的保健品，而且买得那么痴迷、坚定、满足。奇怪了，我们社区有资质的医生、护士承担的是国家赋予的高大上的公共卫生任务，有医保资金支持的基层首诊任务，却不能把老人吸引到社区，和骗子公司差别在哪里？差别在没有这三个权利。
所以，要建立分级诊疗体制，第一点要赋予社区中心主任们充分的权利，让他们琢磨怎么用好医生护士，怎么把患者吸引来。至于如何让适合做家庭医生的三甲医院大夫来社区，不用三甲医院院长来考虑，交给社区中心来考虑。最开始可以通过多点执业的方式，让三甲医院医生一周来社区坐一两天门诊，慢慢地，如果他们在社区能有更高的收益、患者更喜欢，再让社区中心的主任们想办法把他们留住，“到这里干比三甲医院轻松，收入也高，甚至拿的都是堂堂正正的而收入，干得也好，患者尊重，价值实现。”还是那句话，有用人自主权、收入分配自主权、经营自主权，这些主任有的是办法。他们有我们意想不到的能力，虽然学历、职称不高，但有了积极性，不会比骗子公司差。
对于需方，就更简单，公卫资金和医保资金打包跟着患者走。别让公卫资金让卫生部门来支配，把钱交给患者吧。社区有本事吸引到老人来，这个老人的公卫人头费就到社区来；有本事吸引来社区看门诊，医保资金就到社区来。因此，让公卫补贴、医保资金跟着患者走，医生就会想办法把患者留下，医生水平不够，让社区中心想办法挖三甲医院医生来帮他。有更多患者，就有更多的公卫和医保资金，分到医生更多，医生怎么会没有积极性？
唯一要担心的是，社区有了如此强的挣钱动机以后可能会诱导需求、过度医疗。这点其实也不用担心，这是个技术性问题，医保付费机制设计得当就可以解决。公卫，是按人头支付的，无法诱导更多需求来赚钱；医保，也可以采取按人头付费、按病种付费的方式，也能在公卫和医保资金总额控制住的情况下，激励医生好好干。况且，只要有了竞争，在既定的公卫、医保支付总额下，医生通过改善服务、质量来吸引患者，微观上讲做得越好的社区和医生会得到更多的收入，宏观上讲总的公卫人头补贴、医保门诊支出是固定的，竞争的手段是典型的“发动群众斗群众”，让医生相互竞争，引入囚徒困境的方式，控制了总体医疗费用，又让医生不得不、自愿提供让患者满意的服务。
至于社区提供一些增值服务，让患者自费，也没有不可。不用担心，患者不是傻瓜，患者会自己考虑服务的价值。与其让骗子公司把老人的退休金骗走买没有任何用处的保健品，还不如让社区有资质的医生通过增值服务的方式把这笔钱赚到，没有什么不好。
第三，放开医生自由执业
要形成分级(分工分类)诊疗，就要让社区大夫能够把患者留住，把患者伺候好；让三甲医院里能够、适合当家庭医生的大夫也愿意去社区，能比在三甲医院做得更多、更好。这涉及到创新性的医疗服务模式。并不是说医生在三甲医院天天坐诊，亲自看160个号，到社区还是160个号，而是要充分发挥医生的积极性，让他想办法，区分哪些工作需要他要亲自干，哪些让低年资的医生干，哪些让护士也可以干。并且，患者也认，自己的病不需要这个医生亲自干，年轻医生、护士就可以。
这时候，医生不仅是医生，还是一个组织者，一个经营者，发挥他的经营才能。让医生自己去想，怎样配置人力资源和患者，能让自己、整个系统的效益最大化。很多人说我们现在三甲医院医生浪费很大，每天要看一百多个号，可能实际上只有十几二十个号确实需要他看，70%的患者根本不需要他看。但是，我们依然挡不住这70%的老百姓依然去找他看。
这里的核心一点是，如何调动这些医生的积极性，让他创新医疗服务模式。他本人是个品牌，患者是奔着他来的，但是即便在社区，一个家庭医生也应该形成一个分层、分类的服务模式。最简单的，也许首诊需要他看；确诊的、或者不确定性小的，可以交给低年资医生；完全确诊的可以交给护士；但需要患者认。
如何调动这些医生的积极性？重要的一点是，这些医生要有用人自主权。如何组建一个团队，形成金字塔，我负责疑难杂症和首诊，低年资医生和护士成梯队。所以，我认为分级诊疗最后的形成，关键在如何解放医生这支队伍，让医生有充分的自由，发挥他的聪明才智。我们的医生团队中有很多不仅技术很高，也有经营才能的人，但在现行体制下都被卡着。像于莺、朱岩、周乐今，给他们一个舞台，他们会干得非常好。
医生的解放，说起来简单，也可以复杂。说简单，我们现在对医生的束缚，无非就是事业编制身份、执业地点要求，特别是那个区域卫生规划对医生开办诊所的严重束缚。我不反对、甚至支持对医生的从业门槛定得高一点，但一个经过严格的医学院学习、又在医院做了足够长时间临床培训、获得执业医师资格证书的医生，随后他应该有执业的自由了。现在，医生一方面要拿到医师资格证，一方面要拿执业证，执业还和单位挂在一起，在这种情况下，医生和医院捆绑在一起，患者也清楚这一点，分级诊疗就很难形成。一旦一个医生，只要成为了一个合格的医生，就有了执业自由，如何执业、哪里执业、执业方式，医生自然会选择合适自己的、符合市场需求的方式执业。这时候，分工分类这样的诊疗体系就会形成。
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