最容易出现的5大尿道问题误诊！
2016/8/21 医学界

    

     导读：症状误诊系列终于发表了第四期，这次是泌尿系统疾病，你准备好刷新大脑了吗？

     文：二刀

     责编：潘达君

    

     症状误诊系列界哥已经做到第四期了，这次是泌尿症状的误诊——

     案例一：不需要另一次活检了!

    

    

     一名74岁的非裔美国男性因为前列腺特异抗体(PSA)筛查发现抗体水平超过7.8ng/dL就诊。他之间已经到泌尿科就诊过，已经做过两次前列腺活检了。他的电子病历显示，一年前检查的时候医生就注意到PSA的水平已经超过6.9ng/dL。现在的医生建议他回到之前医生那儿做随访，在那儿也要进行第三次前列腺活检。病人明显不同意他的意见，因为不想再经历一次活检的痛苦而感到失望和害怕。

     需要再做一次活检吗？

     判断前列腺癌的风险

    

     通过美国前列腺癌筛查预防服务任务的指南我们知道，常规的前列腺癌筛查并不被推荐，因为有大量的假阳性结果。然而，在某些人群中，不做这一检查又可能错诊或者延误诊断。那该怎么办呢？

     相对于反复进行活检，指南推荐进行生化指标测试来判断风险。只有病人的患癌风险高达一定程度才推荐进行反复的活检。

     就这个病人而言，他比较适合做4Kscore? test。这个检查根植于四种激肽释放酶通道的生化指标，被纳入2015年美国综合癌症系统的前列腺癌早期诊断指南中。这种检查可以较少病人的不适，避免有创伤的侵入性活检，并且及时的获得患者的患癌风险信息。

     案例二：睾丸疼痛和肿块

    

     一名45岁白人男性因右睾丸疼痛和肿块就诊。之前被认为可能是附睾炎而服用了3个月的抗生素，服药期间没有经过其他检查，服药后随诊发现症状消失。但是三个月后，再次因为右侧睾丸疼痛(1-10级中5级)和可触的肿块而就诊。自诉无排尿异常、发热和其他全身性症状。

     为什么说之前的医疗诊断是错的呢？

     先做超声!

    

     为了确认肿块的存在，医生给他安排了超声检查。由此得出最终的诊断是精原细胞瘤。

     睾丸肿块伴疼痛就是阴囊超声的适应症，而在之前的医疗中，这位病人恰好没有做这项检查。因为肿块可能造成感染，因此感染与症状同在，一旦抗感染患者症状消失，但是肿块会造成后续的感染，重新出现症状。而且，抗感染治疗掩盖了病人的真正疾病，使病人错失了更早治疗的时机。

     案例三：可能只是一块结石？

    

     一名56岁白人男性因左肋疼痛和明显血尿就诊。患者吸烟严重，是橡胶轮胎厂的工人。患者被经验性的诊断为左侧肾结石，拿了一些NSAIDs就出院了，医生让他一周后随访。

     患者一周后没有随访，但是2个月后因为明显的血尿复发(没有疼痛)而再次就诊。他说药物能够暂时缓解疼痛，但是疼痛也复发过。患者在此被诊断为肾结石，并被告知如果症状没有得到解决就需要再次就诊。

     明显的血尿

    

     在这个检查中，肾结石的诊断没有得到实验室检查的确诊。通过美国医生协会的最新指南，明显的血尿应该及时评价，因为它也可能提示泌尿道肿瘤。全面的检查应该包括细胞学检查、放射影像检查和膀胱镜检。虽然这位患者有肿瘤的风险，应该进行全面检查，但其他明显血尿的患者也应该进行全面的检查。

     案例四：太过相信抗生素

    

     一名62岁的妇女因泌尿道感染复发就诊。她有尿急尿频，并且因为周末就要来了急切渴望医生开点药缓解症状就好。之前的病历显示她经常用抗生素来解决上述症状，所以医生就顺其自然的再次照做了。她的最近一次尿液分析和尿培养已经是一年前的事了。

     这个诊断又错在哪儿呢？

     如何处理可疑尿路感染？

    

     没有尿液分析和尿培养就诊断尿路感染是不可靠的。在这个病例中，膀胱过度活跃或间质性膀胱炎也应该考虑。为了区别这些诊断，正确的做法是让病人来做尿检。只有尿检确诊的感染才应该开具抗生素。膀胱过度活跃或者间质性膀胱炎都是常见的疾病，他们的症状有些和尿路感染相似。在这个病例中，如果医生和她深入讨论就会发现，患者还有间歇性骨盆疼痛，这可能预示着患者更应该被诊断为间质性膀胱炎。

     案例五：我宁愿带着陪“它”终身

    

     一名63岁老年男性因夜尿、尿频、尿急、尿流量轻度较少就诊。前列腺检查发现膀胱中等大小、无触痛。他的PSA小于1.0ng/dL。医生给他开了点坦洛新，并让他如果症状没解决就随诊。患者两周后再次就诊，尿流量改善，但尿频、尿急、夜尿等状况没有改善。医生说他的唯一处理方法可能是经尿道前列腺切除术。患者却表示他宁愿陪这些症状终生也不愿手术。

     这个医疗处理错在哪儿呢？

     如何处理下尿路症状

    

     这个患者有明显的下尿路症状，人们通常认为这些症状都是由前列腺引起。但是事实上，这些症状也可能，并且经常是这样，由膀胱引起。这个病人的症状很可能因膀胱过度活跃引起，因此用抗毒蕈碱药物或者beta-3激动剂就能很好的处理。通过患者详细的病史，包括排尿日记、体格检查，就可以给患者进行PSA检测，因为这个指标是很可靠的预测前列腺体积的指标，才能更准确的确定是否需要进行前列腺切除术。

     参考文献

     Ryan AM, Rosenberg M. Diagnostic Error in Patients With Urologic Symptoms. Medscape, 8/12/2016. http://www.medscape.com/features/slideshow/diagnostic-errors/urology.

     (本文为医学界原创文章，转载需经授权并标明来源。)

    

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