【医学知识】儿科门诊常见急症的救治和临床评价
2014/11/11 护士网
儿童疾病急症较多，具有起病急 、变化快 、进展迅猛 、病情凶险、病死率高的特点，抢救需争分夺秒。若救治及时、处理妥当，可把生命垂危的患儿从死亡边缘上拉过来， 因儿童的机体修复能力强，抢救成功率高；若错失抢救的“黄金时间”,则有可能造成难以挽回的后果而遗憾终生。儿科门诊是患儿进入医院的第一道希望之门，在这里，患儿是否得到了恰当、及时的救治非常重要，因此，我国各级卫生管理部门均把“首诊负责制”作为医疗核心制度中的重中之重。儿科临床医生熟悉掌握儿科门诊常见急症的诊断和救治措施，快速地对接诊患儿的病情及救治措施进行准确的临床评价，有助于保障儿童的健康、降低儿童的死亡率。
1 儿科门诊常见急症的诊断和鉴别诊断
1.1 儿科门诊常见的急症
症状是了解病情的重要线索，症状包括患者感知的痛苦和临床医生发现的体征。儿童常无明确的主诉，症状的表达需由与其密切接触的监护人来完成；因此，儿科医生需要与患儿家长充分沟通获得有用的信息， 并通过仔细观察、认真查体，发现主要症状和阳性体征，同时还要获取患儿家长对诊断治疗措施的认同及积极配合。
儿科门诊常见的急症有高热、 惊厥、 意识障碍、 瘫痪、 呼吸困难、 紫绀、 呕血、 便血、 哭闹、 头痛、 呕吐、 腹痛、 血尿、少尿等，这些症状都是临床医生必须加以重视、需立即给予评价处理的急症。“医者父母心”,这句古话对儿科医生来说不仅仅是称赞，而是实实在在的职业素养和要求。上述的这些急症在儿科门诊均很常见，同样的急症，经过医生的诊断和鉴别诊断，其发生的病因不同，所需要的治疗措施也不同。
例如，“哭闹”这个症状可见于许多患儿，单纯以“哭闹”为主诉就诊于儿科门诊的也很多，有时侯“哭闹”可能是“肠套叠、肠梗阻”等严重疾病的表现，需要立即急救处理，否则可能会导致严重的不良后果，同时患者需要支付必须的医疗费；有时候，儿科医生问诊、查体劳累的结果是发现孩子衣服上有根小刺，清除掉即解决问题了，患者不需要支付任何医疗费；有时侯“哭闹”仅仅是肠痉挛的表现，孩子喝点温水、肛门排气后即解决问题了，患者也不需要支付任何医疗费；有时侯“哭闹”是“疱疹性咽峡炎”、“溃疡性口腔炎”、“肺炎”、“急性肠炎”等这些感染性疾病的表现，需要口服、甚至静脉应用抗感染及对症治疗的药物，患者也需要支付一定的医疗费。面对“哭闹”、痛苦不安的患儿，儿科医生和孩子的父母一样也有很多担心和不安；担心治疗不及时延误了孩子的病情，更担心治疗措施过度出现副作用、影响了孩子的健康成长。因此，对儿科门诊常见的急症进行快速准确的诊断和鉴别诊断是儿科医生抉择治疗措施的前提。
1.2 儿科门诊常见急症的诊断和鉴别
诊断症状的诊断和鉴别诊断是临床医生诊治疾病的基础，任何症状的发生都有其基本的病理生理学基础，但又不是简单的一一对应关系，往往包含很多复杂的影响因素，因此，在临床诊治过程中必须加以综合分析，而不能机械地对号入座。症状的诊断和鉴别诊断是一个复杂的辩证思维的过程，需要临床医生综合分析所获取的有关信息，结合多年辛苦积累的医学基础理论知识和临床经验。
高热、头痛、呕吐、惊厥、意识障碍、瘫痪等常提示神经系统疾病。呼吸困难、紫绀常提示呼吸或循环系统疾病。腹痛、呕血、便血常提示消化系统疾病。血尿、少尿常提示泌尿系统疾病。当惊厥、意识障碍、呼吸困难或紫绀等症状的发生比较突然，而且进展迅速者，则要注意是否有中毒的可能。同时，病史采集过程中也不能忽略个人史、既往史、家族史以及社会环境中可能与本次患病相关的因素。
儿科门诊患儿的病情往往较急，再加上目前拥挤的就医环境，患儿候诊时间过长，许多危重、急症患儿被隐藏在这些焦急候诊的人群中。因此，儿科医生对门诊患儿的病史采集必须快速准确 ,而不能慢条斯理地系统进行，应当先有重点地简要问明情况 ,然后边询问边检查，发现需急救的情况要立即抢救，以免延误救治。例如，可以根据患儿存在的明显急症采取针对性的措施，如退热、止痉、吸氧、止血、 气管插管、气管切开、输液等，尽可能的阻止病情恶化。尽量做到及时恰当的救治患儿，同时避免过度医疗对患儿可能造成的负面影响；为此，尽早在病人堆中识别出危重急症患儿非常重要。
2 儿科门诊常见急症的救治和临床评价
危重急症患儿需要立即给予治疗、优先处理，以免延误救治、影响预后。门诊急症救治的原则是快速判断、立即救治，救治过程中随时评价病情变化和救治效果，遵循救治-评价-再救治-再评价……，如此循环不间断地救治-评价，直至救治成功转入病房进行高级生命支持治疗；或者抢救了足够的时间患儿仍无生命迹象，按临床诊疗常规要求可宣告“临床死亡”时，可停止抢救。拥挤繁忙的儿科门诊，应首先注意识别和评价以下6种常见的影响生命的急症，以给予积极及时的临床救治。
2.1呼吸心跳骤停
2.1.1识别和评价线索
凡是突然意识丧失、呼吸停止、瞳孔散大、伴大动脉(颈、股动脉)搏动和心音消失，即可诊断为心跳呼吸骤停；此时心电图呈等电位线或室颤。心率极度缓慢，年长儿<30次/分、婴幼儿<60次/分、新生儿<100次/分时，引起的病理生理学改变与心脏停搏无异；呼吸极度衰竭、过于表浅、缓慢、倒气样呼吸或虽有呼吸动作而胸部听不到呼吸音时，也不能进行有效气体交换，导致的病理生理学改变与呼吸停止相同；二者均有发生心跳呼吸骤停的危险，属心跳呼吸骤停的先兆。
2.1.2救治措施
立即进行心肺复苏，包括三个阶段、九个步骤(见附表)。附表 心肺脑复苏的阶段和步骤
心脏复苏的首选药物为肾上腺素，首次静脉或骨髓内给药剂量为0.01mg/kg(1:10 000溶液0.1ml/kg)、气管内滴注为0.1mg/kg(1:1000溶液0.1ml/kg)，然后每3~5分钟给药1次，各途径剂量均为0.1mg/kg,一般用3~5次。必要时采用静脉滴注，剂量为2.0μg/(kg·min)，最大可用至20μg/(kg·min)，直至有效心搏出现，而后减慢为0.05~1.0μg/(kg·min)。
2.2呼吸困难
2.2.1 识别和评价线索
呼吸困难是呼吸衰竭最早的表现。周围性呼吸困难主要表现呼吸频率改变，早期呼吸增快、呼吸费力，而后呼吸变慢、变浅、无力，呈点头、张口、下颌样呼吸，或出现呼气性呻吟，呼吸减至5~6次/分钟时，有呼吸即刻停止的危险。中枢性呼吸困难主要表现呼吸节律改变，呼吸的快、慢、深、浅不匀，早期呈潮式呼吸，晚期出现抽泣样、叹息样、下颌样呼吸，呼吸暂停、呼吸减慢乃至停止。
呼吸增快是呼吸困难最易识别的体征。不同年龄呼吸增快的标准： ① < 2个月， ≥60次/min;②1 ~12个月， ≥50次/min;③1~5岁 , ≥40次/min.
2.2.2救治措施
保持气道通畅、供氧时注意有无气道梗阻 ,目的是改善呼吸功能，使血气达到正常或接近正常。
2.3 循环障碍
2.3.1识别和评价线索
①面色苍白或口唇、指、趾发绀，皮肤发花；②手足发凉，毛细血管再充盈时间延长(>1秒)；③脉搏增快或不能触及；④血压降低或正常，脉压差缩小(<4.0kPa或30mmHg)。
2.3.2救治措施
补充有效循环血量、疏通微循环、纠正酸中毒、增强心肌收缩力、防止多脏器功能衰竭。治疗中要建立两条静脉通路，短时间内输入液体及各种药物，尽快恢复内环境平衡、纠正休克。
2.4 惊厥
2.4.1识别和评价线索
是全身或局部肌群突然发生的不随意收缩和抽动，常伴或不伴有意识障碍，俗称抽风、惊风。是小儿时期常见的急症，婴幼儿多见。是由于各种刺激引起神经细胞异常放电所致，也与婴幼儿大脑皮质功能发育不完善有关。多起病急骤，典型表现为突然意识丧失，头向后仰，面色苍白或青紫，眼球固定、上翻或斜视，呼吸急促或不整，口吐白沫，牙关紧闭，面、四肢局部或全身肌群呈阵发性或强直性收缩与抽动。严重者呈角弓反张状，可伴呼吸暂停、大小便失禁等。惊厥发作持续数秒、数分或更长时间。惊厥后转入嗜睡或昏迷状态，少数患儿(如低钙血症)惊厥时和惊厥后意识清楚。惊厥持续30分钟以上，或惊厥连续多次发作、发作间期意识不能恢复正常者称惊厥持续状态。由于惊厥持续时间长，机体代谢增加，氧及能量供给减少，可引起高热、脑缺氧性损伤，往往因脑水肿、呼吸衰竭而危及生命，或遗留严重后遗症。
2.4.2 救治措施一般治疗与护理：
置患儿于平卧位，头后仰偏向一侧，松解衣领，保持呼吸道通畅，清除口、鼻、咽、喉部分泌物，防止吸入、窒息。保持安静，避免呼叫、拍打、搬动等不必要的刺激，减轻发作。
控制惊厥的急救措施：①针刺法，针刺或指压强刺激人中、合谷等穴位。②药物止惊，常用药物为地西泮(又称安定)和苯巴比妥钠，10%水合氯醛和苯妥英钠也可选用。
2.5 意识障碍
2.5.1识别和评价线索
早期表现烦躁不安、狂躁，或淡漠、迟钝、昏睡，晚期进入昏迷。
2.5.2救治措施
原则为积极治疗原发病、维持脑功能。
2.6 重度脱水
2.6.1识别和评价线索
主要表现面色苍白、四肢厥冷、尿量减少、血压下降、脉搏细速、呼吸深快、烦躁不安或淡漠、神志不清、惊厥等。是小儿时期常见的急症，起病急、变化快，不及时救治常危及生命。
2.6.2救治措施
需迅速补液、扩充血容量治疗，防治循环衰竭。
3 体格检查在临床救治和评价儿科急症中的作用
体格检查是临床医生在诊断疾病的过程中获取第一手资料的重要环节，面对不能清楚、准确表达痛苦的患儿，儿科医生常常需要快速的进行全身体格检查才能准确判断病情。全身各脏器的望、触、叩、听虽然是个复杂的物理查体过程，但有经验的儿科医生可在接触患儿的即刻，通过望诊识别出急症患儿，并可粗略评价其病情危重程度。
3.1 一般情况
首先了解患儿的体温、呼吸、脉搏、血压等基本生命体征，同时观察其意识状态以及发育、营养状况是否正常。意识障碍是病情危重的征象。此外，患儿的精神状态和体位是否正常也是检查时必须注意的，例如，心力衰竭的患儿往往比较烦躁，不喜欢平卧。
3.2 皮肤、黏膜、淋巴结
是否存在皮疹、瘀点、瘀斑、青紫、水肿、脱水、黄疸或苍白等异常，注意观察这些症状发生的部位和程度。例如，水肿的出现往往提示有肾脏或心脏疾病；皮肤出血点、瘀点、瘀斑提示血液系统疾病或急性严重感染以及DIC等；黄疸提示肝脏或血液系统疾病。检查枕后、颈部、耳后、腋窝、腹股沟等浅表淋巴结 ,注意其数目、大小、质地、活动度等。全身淋巴结异常提示血液系统疾病或肿瘤；局部淋巴结异常往往提示附近脏器发生炎症性或肿瘤性病变。
3.3 有选择的针对各个脏器的望、触、叩、听，以寻找病变部位。
4 实验室检查在临床救治和评价儿科急症中的作用
实验室检查在儿科急症中的作用日益受到重视，适当的实验室检查往往可为某些疾病的临床决策提供关键性数据和资料，对于判断病情、明确诊断、给予有效的治疗具有决定性的意义。因此，儿科医生在门诊工作时，应当在了解病情的基础上，尽快地选择一些针对性的实验室检查，以指导临床决策。
血常规有助于观察贫血、感染等。对于出血患儿要特别注意检查血小板和出凝血时间。血气分析有助于了解有无水、电解质、酸碱平衡紊乱。此外，可以针对性地检查血糖、血酮、血沉、C-反应蛋白、肌酸磷酸激酶同工酶、肌钙蛋白等指标。尿常规、尿糖等有助于了解泌尿系统和内分泌系统情况。急诊心电图检查和X线胸片检查也是儿科急症救治中常需进行的检查。
5 儿科医生要学会珍爱生命和面对死亡
“急症”是儿童死亡的一个重要原因，在儿科门诊，时常会遇见医生“首诊”时已经死亡的患儿；“死亡”,此时对许多满怀希望、厉尽千辛万苦、急匆匆赶到医院的父母成了难以接受的现实。考虑到家长的迫切要求，为了安抚家长，医生仍然需要进行常规的心肺复苏， 一般持续抢救时间为半个小时。在这一过程中，要告知家长患儿的病情及宣告“临床死亡”的依据，要对患儿家长的感情给予充分的尊重和理解，帮助他们慢慢接受“死亡”这一现实，充满爱心地和家长一起面对死亡。
随着社会的进步，目前公认的医学模式是社会-心理-生物模式，要求临床医生不仅要关注患者的疾病本身，更要关注疾病给患者的心理及其社会关系造成的影响，要求临床医生要对患者及其家属给予更多的人文关怀。
急症死亡儿童中有部分属于出生缺陷患儿，有一些患儿从目前的医学诊疗水平来说属于不治之症，孩子不可避免地要夭折、不能长大成人，对这些死亡患儿，许多儿科医生自认为属于“自然死亡”,更容易忽略家长的痛苦。既往曾有出生缺陷患儿术后突发死亡，母亲难以承受打击从医院的病房楼跳下身亡，结果引起社会和媒体广泛的关注，要求医院对“母子双亡”负责，医院耗费了大量的精力和时间与患儿的父亲打了很长时间的官司。这种惨痛的教训给我们儿科医生的警示是：学会理解患儿的亲人，学会和患儿的亲人一起面对死亡。
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