特护单的书写
2015/2/28 护士网

     来源:护理之家

     a)书写整齐,清晰,不得涂改。

     b)记录中有错字时,在错字上画“=”,在其上方或后面写正确的字,然后签名。不得在原字上改,不得刀刮、胶粘和用涂改液。

     c)记录要签字,要求谁记录谁签字,时间更改的记录要签全名。

     d)未注册的护士记录的内容和签字(包括实习学生),医学教.育网搜集整理带教老师或高年资护士必须检查其护理记录的书写内容并签字。

     e)首次护理记录:病人入院后第一次护理记录,内容要求:主诉、诊断、症状体征、重要既往史、过敏史、简述主要治疗,采取护理措施应详细记录,心理状态的异常反应,入院宣教内容,效果评价。

     f)一般转入护理记录:转入时的病情及治疗护理措施,效果评价。

     g)手术后转入护理记录:手术名称、麻醉方式、返回病房时的状况、麻醉清醒时间、伤口、引流情况及注意事项。

     h)详细记录出入量:

     i.每餐食物、食物含水量、饮水量、鼻饲量准确记录。

     ii.出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流,除记录具体量外,还需将其颜色、性质记录于病情栏内。

     i)记录病人24小时病情变化情况,采取的护理措施及采取措施后的效果如何。

     j)危重患者护理记录应体现专科特点,简明扼要。

     1.应重点观察的阳性体征要定时记录;

     2.每班接班后应认真评估各项内容;

     3.特殊交待的问题,如床头高度、引流管高度、夹管时间、砂袋压迫时间等要写在特护单上。

     k)吸痰不频繁者,每次记录吸痰量及性质;频繁吸痰者至少2小时记录一次,如“2小时吸痰次数,量**ml,为**样痰”,并写明如何进行气道湿化的。

     l)护士长不上班时,主管班要检查所有病人护理记录并签名。

     m)病情观察的内容包括体温,脉搏,呼吸,血压,意识,瞳孔,药物反应及患者的皮肤,饮食,睡眠,排泄物及专科情况等

     n)记录中不宜用主观判断语言,如,病情稳定,无变化,生命体征稳定,睡眠好,饮食差,一般情况好等,如患者不适,请医生看后未作特殊处理,可记录为“暂未作特殊处理,继续观察病情变换”

     o)意识可据病人情况描述为:意思清楚,嗜睡,意识模糊,昏睡,昏迷

     p)瞳孔:描述大小,对光反射情况。如:存在,减弱,消失

     q)患者储量如排泄物,呕吐物,痰液等需描述其颜色,气味,性状等,大便如为水样便,以估计毫升数计量,如为成形便,可以记录次数或者以克为单位记录

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