阑尾炎手术后谨防克罗恩病
2015/3/7 护士网
来源：新浪微博@赵明利医生
亲，切过阑尾吗？刚切？术后要注意复诊，因为切除阑尾后一年内诊断出克罗恩病的风险是一般人群的数倍。什么时候切的阑尾？不满20岁？还好，患溃疡性结肠炎的概率会是一般人的二分之一。
炎症性肠病主要包括克罗恩病和溃疡性结肠炎(简称溃结)两种类型。克罗恩病旧称节段性肠炎，是可以累及消化道任何部位的多发性透壁性炎症；溃疡性结肠炎是由直肠向上蔓延的连续性、弥漫性肠道粘膜和粘膜下层炎症。炎症性肠病虽然是良性病，但对肠道功能影响大、不能根治(主要指克罗恩病)、可能反复出现肠道出血、肠穿孔、肠梗阻等并发症，对人的危害极大。
炎症性肠病的具体病因尚不明确，目前认为其发生与遗传因素和环境因素(获得性)的共同作用有关。阑尾炎和阑尾切除也被认为是影响炎症性肠病发生的获得性因素之一。简单地说，阑尾切除术后被诊断为克罗恩病的概率会增加，但患上溃结的概率可能会降低。
阑尾切除与克罗恩病
Kaplan GG等分析了71万因各种原因行阑尾切除术的患者，在平均15.6年的随访期内有超过1600名患者诊断为克罗恩病，这一比例大约是同期一般人群的1.52倍。进一步分析，从图1可以看出，距离阑尾切除的时间越近，诊断克罗恩病的可能性越大。在阑尾切除术后半年内诊断为克罗恩病的概率为一般人群(简称常人)的8.69倍，术后半年到一年这一数值为3.16倍，此后逐渐下降，但在10年内均高于常人。该作者后来又通过一篇荟萃分析进一步确认，术后一年内诊断克罗恩病的概率是一般人群的6.69倍，此后逐年下降。从图1还可以看出，那些做了阑尾切除但术后诊断不是阑尾炎的患者，术后诊断克罗恩病的概率升高更明显，这种升高要差不多20年才降至常人水平。
图1阑尾切除术后时间与克罗恩病发病率
图2阑尾切除术与克罗恩病发病率的荟萃分析
对于阑尾切除术后克罗恩病发病率升高的现象，一般认为是由于“诊断偏倚”造成的，就是误诊或诊断不全面。首先，克罗恩病的早期症状与阑尾炎十分相似，都表现为右下腹疼痛，且两种病都可以出现血中白细胞增多，容易混淆；而克罗恩病从最早出现症状到确诊往往间隔2～3年，在这个间隔期内都可能被误诊为阑尾炎。其次，克罗恩病本身也可以累及阑尾引发炎症。有学者统计发现因其他并发症同时切除阑尾的克罗恩病患者中，40%可以发现阑尾炎症，这类患者都可能仅仅被诊断为阑尾炎而行阑尾切除术。所以对于那些高度怀疑为阑尾炎，但又不能除外克罗恩病的患者，比如有克罗恩病家族史，合并长期慢性腹痛腹泻或低烧，术前检查发现贫血或低蛋白血症，术中或术后发现脓肿肠瘘形成的患者，应该在术中仔细探查，术后密切随访，必要时在随访中行内镜检查，以便及时发现和治疗克罗恩病。
能否对诊断阑尾炎的患者在手术前做更深入的检查以排除克罗恩病？一些典型的患者加上有经验的医生有可能完成这个任务，但对于大多数患者面临如下两方面的困难：一是技术上的限制，克罗恩病的确诊高度依赖肠镜检查，而阑尾炎患者大多是急诊，没有时间完成肠道准备和肠镜检查；另一个是经济上的考虑，阑尾炎的年发病率大约是1/1000，而炎症性肠病的年发病率在我国大约是1～2/10万，即使阑尾炎术后第1年发病率增加10倍也不过是1～2/1万，所以为这种并不常见的情况进行大范围的筛查可能在经济上并不合算。因此对高危患者术中的仔细探查和术后的密切随访更加可行。
我曾经收治一例阑尾炎术后肠瘘的患者，是一个20多岁的青年男性，在外院做的手术。当时心中十分鄙夷外院的手术医生：切个阑尾还弄出肠瘘来，手术技术太差!后来该患者在我院做了回盲部切除，术后病理提示居然是克罗恩病!我恍然大悟，这样的“阑尾炎”给谁切都很可能出现肠瘘。从此我对阑尾炎和克罗恩病的关联也有了直观的认识。
阑尾炎与溃疡性结肠炎
Frisch M等分析了71万因各种原因行阑尾切除术的患者，在平均15.6年的随访期内有超过1100名患者诊断为溃疡性结肠炎，这一比例大约是同期一般人群的0.80～0.88倍。进一步的分析发现，阑尾切除术后患溃结的概率下降与做阑尾切除术时的年龄有很大关系，如图3所示，20岁以前切除阑尾的患者溃结发病率仅相当于常人的30%～40%，而20岁以后切除阑尾的患者其溃结发病率与常人没有显著差异。
图3阑尾切除的年龄与溃结发病率
由于阑尾炎有一定的误诊率，所以做阑尾切除手术的患者并不都是阑尾炎患者(比如克罗恩病也可能被诊断为阑尾炎)。有意思的是，如果将阑尾炎患者和非阑尾炎患者分开统计，则只有那些确实是阑尾炎的患者才存在溃结发病率的降低(图4)，这个差异也是非常显著的。所以，真正降低溃结发病率的不是阑尾切除术，而是阑尾炎本身。这一结论基本得到医学界的认可。
图4：阑尾炎与溃结发病率
青少年时期的阑尾炎为什么会降低溃结的发病率？答案是：尚不明确。目前关注较多的是阑尾炎和阑尾切除术减少了一种叫CCL2的趋化因子，从而影响与结肠炎症有关的免疫细胞Th17细胞的迁移和活化(如图5所示)[5]。
图5阑尾炎降低溃结发病率的原因
综上所述，阑尾炎和阑尾切除本身并不是克罗恩病的病因，但克罗恩病容易被当作阑尾炎行阑尾切除，所以阑尾切除术后一定时期内被诊断为克罗恩病的可能性增加。阑尾炎和阑尾切除确实可能降低溃结的发病率，但必须满足两个条件：一是20岁之前切除阑尾，二是需确定是因阑尾炎而切除阑尾。
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