台湾医护人员为什么不容易犯错？
2015/5/9 护士网

    

     来源：健康界

     5月6日下午，由北京大学肿瘤医院医务处主办，中国医师协会协办的患者安全宣传月活动正式开幕。北京大学肿瘤医院将每年的5月定为患者安全宣传月，今年的主题是“患者安全 守护生命”。

     2014年，中国医院协会发布的十大患者安全目标，其中包括：

     目标一、严格执行查对制度，正确识别患者身份；

     目标二、强化手术安全核查，防治手术患者、手术部位及术式错误；

     目标三、加强医务人员有效沟通，完善医疗环节交接制度，正确及时传递关键信息；

     目标四、减少医院感染的风险；

     目标五、提高用药安全；

     目标六、强化临床“危急值”报告制度；

     目标七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外伤害；

     目标八、加强医院全员急救培训，保障安全救治；

     目标九、鼓励主动报告医疗安全(不良)事件，构建患者安全文化；

     目标十、建立医务人员劳动强度评估制度，关注工作负荷时对患者安全的影响。

     值得一提的是，在今年的患者安全月活动中，北京大学肿瘤医院与健康界进行合作，制作了十张患者安全公益广告，将中国医院协会2014年发布的十大患者安全目标用生动形象的画面进行展示，以达到加强患者安全文化传播的目的。

    

     北京大学肿瘤医院季加孚院长在开幕式上说到，“真正要保证安全么，这不是一个口号而是一种措施。我们医院以患者为中心的治疗疾病的模式中除了中心之外最重要的就是患者的安全，如果医院连患者的安全都无法保障，又何谈治疗效果。”

     为更好的了解医院患者安全体系的建立于运作流程，北京大学肿瘤医院邀请复旦大学教授，中国医药大学医务管理系所(台湾)教授马作镪博士为医院的工作人员介绍了一个医院该如何建立一个良好的患者安全体系。

    

     马作镪博士在介绍中提到，医疗疏失可能发生在任何医疗系统中，包括诊断错误、治疗错误、检验错误、手术错误、给药错误以及系统疏失。医疗疏失不仅会在医院发生，其他医疗系统相关机构也会发生，例如诊所、药局、护理之家、健检中心、检验院等。

     造成医疗疏失的原因有很多，比如医务人员不专心不用心、缺乏安全的照护环境、医护人员专业能力不足、或医院管理不当等。

     而医疗错误则是指为正确执行原定医疗计划或采取不争取医疗计划去照护患者。可能包括药物错误、医疗过失、系统性错误以及潜在错误。美国医学研究机构(Institute of Medical；IOM)定义患者安全为：“免于因为医疗照护所发生的意外伤害或免于医疗错误”。

     为了有效地避免医疗疏失和医疗错误的发生，医院患者安全体系的作用显得尤为重要。医院患者安全体系设计的目标是：让医护人员难犯错，容易作对的事。

     马作镪博士介绍说，建立患者安全照护系统有五大原则：

     一、强调领导作用的重要性：营造安全照护的文化，灌输“患者安全，人人有责”的信念。成立患者安全委员会，提供不良事件分析及系统重设计的资源。医院领导阶层要把患者安全的文化建立起来，展现医院对这件事情的重视，此举可提升医护人员的行动力和配合度。

     二、考虑流程设计中人性面的限制：设计安全的工作流程；减少医护人员对记忆的依赖；设计防错功能；简化作业流程与步骤；标准化的工作流程。马作镪博士举例说到，在设计原则上，医院所有病房卫生间的门都不能是向内推的。这是因为患者有可能会在卫生间内跌倒，如果病房卫生间的门是向内推的，那么一旦发生患者跌倒的情况，医护人员可能会由于打不开卫生间的门而错过抢救的时间，造成医疗疏失。关于解放医生的依赖记忆，医护人员的记忆不是万能的，他们也会有出错的时候，例如，如果医院中有一套警示系统，当医护人员想要取一些使用规范很严格的药物时会提出警示，标明药物使用的注意事项，这样一来就会大大减少医疗错误的发生。

     三、增进团队功能的有效性：工作团队一起训练及共识；将患者纳入安全照护流程的一员。让患者也更加明白该怎样保障自己在接受治疗时的安全。

     四、注意前瞻性的评估及处理不预期发生的事件：采用前瞻性的检视照护流程找出及矫正危险因素，防患错误于未然；对不良事件的重建；增进讯息传递的正确性与时效性。马作镪博士提到，颜色警示是一种有效避免错误的方式。举例来说，在医院中，婴幼儿疫苗是很容易被打错的，如果将婴幼儿疫苗都设置成淡绿色，那么医护人员在注射疫苗的过程中就可以只取淡绿色的疫苗，他们可以确定的是，不是淡绿色的疫苗一定不可以给婴幼儿注射，这样一来就可以因疫苗注射错误带来的医疗错误。

     五、创造一个良好的学习环境，用模拟的情况进行训练，收集医护人员在模拟训练中出现的错误，建立从错误中学习的机制。

     传播患者安全文化，健全患者安全照护系统，为患者提供安全、舒适的医疗照顾，要达成这些目标，一定要将行动落在实处，马作镪博士表示，建立通报系统、RCA运作机制以及HFMEA高风险流程运作是医院建立患者安全照护系统的必要工作。

     其中，通报系统可以帮助医院发掘系统中存在的威胁、风险或潜在缺失，可以加强医院选择改善的优先性，加强医院安全作业的检视与推动，推动医院安全文化的营造。通报系统存在的目的不是批评医护人员出现的错误，而是为了从已经出现的错误中找出根本原因，预防类似错误的再次出现。

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