12种常见症状护理实践指南
2015/8/7 护士网

     一、呼吸困难的护理

     (一)评估和观察要点。

     1.评估患者病史、发生时间、起病缓急、诱因、伴随症状、活动情况、心理反应和用药情况等。

     2.评估患者神志、面容与表情、口唇、指(趾)端皮肤颜色,呼吸的频率、节律、深浅度,体位、胸部体征、心率、心律等。

     3.评估血氧饱和度、动脉血气分析、胸部X线检查、CT、肺功能检查等。

     (二)操作要点。

     1.提供安静、舒适、洁净、温湿度适宜的环境。

     2.每日摄入足够的热量,避免刺激性强、易于产气的食物,做好口腔护理。

     3.保持呼吸道通畅,痰液不易咳出者采用辅助排痰法,协助患者有效排痰。

     4.根据病情取坐位或半卧位,改善通气,以患者自觉舒适为原则。

     5.根据不同疾病、严重程度及患者实际情况选择合理的氧疗或机械通气。

     6.遵医嘱应用支气管舒张剂、抗菌药物、呼吸兴奋药等,观察药物疗效和副作用。

     7.呼吸功能训练。

     8.指导患者有计划地进行休息和活动,循序渐进地增加活动量和改变运动方式。

     (三)指导要点。

     1.告知患者呼吸困难的常见诱因,指导患者识别并尽量避免。

     2.指导患者进行正确、有效的呼吸肌功能训练。

     3.指导患者合理安排休息和活动,调整日常生活方式。

     4.指导患者配合氧疗或机械通气的方法。

     (四)注意事项。

     1.评估判断呼吸困难的诱因。

     2.安慰患者,增强患者安全感。

     3.不能单纯从血氧饱和度的高低来判断病情,必须结合血气分析来判断缺氧的严重程度。

     4.心源性呼吸困难应严格控制输液速度,20~30滴/min。

     二、咳嗽、咳痰的护理

     (一)评估和观察要点。

     1.评估咳嗽的发生时间、诱因、性质、节律、与体位的关系、伴随症状、睡眠等。

     2.评估咳痰的难易程度,观察痰液的颜色、性质、量、气味和有无肉眼可见的异常物质等。

     3.必要时评估生命体征、意识状态、心理状态等,评估有无发绀。

     4.了解痰液直接涂片和染色镜检(细胞学、细菌学、寄生虫学检查)、痰培养和药物敏感试验等检验结果。

     (二)操作要点。

     1.提供整洁、舒适的环境,温湿度适宜,减少不良刺激。

     2.保持舒适体位,避免诱因,注意保暖。

     3.对于慢性咳嗽者,给予高蛋白、高维生素、足够热量的饮食,嘱患者多饮水。

     4.促进有效排痰,包括深呼吸和有效咳嗽、湿化和雾化疗法、胸部叩击与胸壁震荡、体位引流以及机械吸痰等(具体操作见第六章)。

     5.记录痰液的颜色、性质、量,正确留取痰标本并送检。

     6.按医嘱指导患者正确用药,观察药物疗效和副作用。

     (三)指导要点。

     1.指导患者识别并避免诱因。

     2.告知患者养成正确的饮食、饮水习惯。

     3.指导患者掌握正确的咳嗽方法。

     4.教会患者有效的咳痰方法。

     5.指导患者正确配合雾化吸入或蒸汽吸入。

     (四)注意事项。

     1.患儿、老年体弱者慎用强镇咳药。

     2.患儿、老年体弱者取侧卧位,防止痰堵窒息。

     3.保持口腔清洁,必要时行口腔护理。

     4.有窒息危险的患者,备好吸痰物品,做好抢救准备。

     5.对于过敏性咳嗽患者,避免接触过敏原。

     三、咯血的护理

     (一)评估和观察要点。

     1.评估患者咯血的颜色、性状及量,伴随症状,治疗情况,心理反应,既往史及个人史。

     2.评估患者生命体征、意识状态、面容与表情等。

     3.了解血常规、出凝血时间、结核菌检查等检查结果。

     (二)操作要点。

     1.大咯血患者绝对卧床,取患侧卧位,出血部位不明患者取仰卧位,头偏向一侧。

     2.及时清理患者口鼻腔血液,安慰患者。

     3.吸氧。

     4.建立静脉通道,及时补充血容量及遵医嘱用止血药物,观察疗效及副作用。

     5.观察、记录咯血量和性状。

     6.床旁备好气管插管、吸痰器等抢救用物。

     7.保持大便通畅,避免用力排便。

     (三)指导要点。

     1.告知患者及家属咯血发生时的正确卧位及自我紧急护理措施。

     2.指导患者合理饮食,补充营养,保持大便通畅,大咯血时禁食。

     3.告知患者及时轻咳出血块,严禁屏气或剧烈咳嗽。

     (四)注意事项。

     1.注意鉴别咯血、呕血及口腔内出血。

     2.咯血量的估计应考虑患者吞咽、呼吸道残留的血液及混合的唾液、痰等因素。

     3.及时清除口腔及气道血液,避免窒息。

     4.做好口腔护理。

     5.咯血过程突然中断,出现呼吸急促、发绀、烦躁不安、精神极度紧张、有濒死感、口中有血块等情况时,立即抢救。

     四、恶心、呕吐的护理

     (一)评估和观察要点。

     1.评估患者恶心与呕吐发生的时间、频率、原因或诱因,呕吐的特点及呕吐物的颜色、性质、量、气味,伴随的症状等。

     2.评估患者生命体征、神志、营养状况,有无脱水表现,腹部体征。

     3.了解患者呕吐物、毒物分析或细菌培养等检查结果。

     4.呕吐量大者注意有无水电解质紊乱、酸碱平衡失调。

     (二)操作要点。

     1.出现前驱症状时协助患者取坐位或侧卧位,预防误吸。

     2.清理呕吐物,更换清洁床单。

     3.必要时监测生命体征。

     4.测量和记录每日的出入量、尿比重、体重及电解质平衡情况等。

     5.剧烈呕吐时暂禁食,遵医嘱补充水分和电解质。

     (三)指导要点。

     1.告知患者及家属恶心及呕吐发生的危险因素及紧急护理措施。

     2.告知患者避免体位性低血压、头晕、心悸的方法。

     3.呕吐停止后进食少量清淡、易消化的食物,少食多餐,逐渐增加进食量。

     (四)注意事项。

     1.呕吐发生时应将患者头偏向一侧或取坐位。

     2.呕吐后及时清理呕吐物,协助漱口,开窗通风。

     3.口服补液时,应少量多次饮用。

     4.注意观察生命体征、意识状态、电解质和酸碱平衡情况及有无低血钾表现。

     5.剧烈呕吐时,应暂停饮食及口服药物;待呕吐减轻时可给予流质或半流质饮食,少量多餐,并鼓励多饮水。

     五、呕血、便血的护理

     (一)评估和观察要点。

     1.评估患者呕血、便血的原因、诱因、出血的颜色、量、性状及伴随症状,治疗情况,心理反应,既往史及个人史。

     2.评估患者生命体征、精神和意识状态、周围循环状况、腹部体征等。

     3.了解患者血常规、凝血功能、便潜血、腹部超声、内窥镜检查等结果。

     (二)操作要点。

     1.卧床,呕血患者床头抬高10°~15°或头偏向一侧。

     2.及时清理呕吐物,做好口腔护理。

     3.建立有效静脉输液通道,遵医嘱输血、输液及其他止血治疗等抢救措施。

     4.监测患者神志及生命体征变化,记录出入量。

     5.根据病情及医嘱,给予相应饮食及指导。

     6.判断有无再次出血的症状与体征。

     (三)指导要点。

     1.教会患者及家属识别早期出血征象、再出血征象及应急措施。

     2.指导患者合理饮食,避免诱发呕血或便血。

     3.告知患者缓解症状的方法,避免误吸。

     (四)注意事项。

     1.输液开始宜快,必要时测定中心静脉压作为调整输液量和速度的依据。

     2.注意保持患者口腔清洁,注意肛周皮肤清洁保护。

     3.辨别便血与食物或药物因素引起的黑粪。

     4.必要时留置胃管观察出血量,做好内镜止血的准备。

     六、腹胀的护理

     (一)评估和观察要点。

     1.评估患者腹胀的程度、持续时间,伴随症状,腹胀的原因,排便、排气情况,治疗情况,心理反应,既往史及个人史。

     2.了解患者相关检查结果。

     (二)操作要点。

     1.根据病情协助患者采取舒适体位或行腹部按摩、肛管排气、补充电解质等方法减轻腹胀。

     2.遵医嘱用药或给予相应治疗措施,观察疗效和副作用。

     3.合理饮食,适当活动。

     4.做好相关检查的准备工作。

     (三)指导要点。

     1.指导患者减轻腹胀的方法。

     2.告知患者及家属腹胀的诱因和预防措施。

     (四)注意事项。

     患者腹胀症状持续不缓解应严密观察,配合医生实施相关检查。

     七、心悸的护理

     (一)评估和观察要点。

     1.评估心悸发作诱因、伴随症状、患者的用药史、既往病史等。

     2.评估患者生命体征,意识状况等。

     3.了解患者血红蛋白、血糖、心电图、甲状腺功能、电解质水平等的检查结果。

     (二)操作要点。

     1.保持环境安静。

     2.卧床休息,取舒适卧位,伴呼吸困难时可吸氧。

     3.测量生命体征,准确测量心(脉)率(律),必要时行心电图检查或心电监测。

     4.指导患者深呼吸或听音乐等放松方法。

     5.遵医嘱给予相应治疗措施并观察效果,做好记录。

     (三)指导要点。

     1.指导患者自测脉搏的方法及注意事项。

     2.指导患者识别并避免产生心悸的诱因。

     (四)注意事项。

     1.帮助患者减轻恐惧、紧张心理,增加安全感。

     2.房颤患者需同时测量心率和脉率。

     八、头晕的护理

     (一)评估和观察要点。

     1.评估患者头晕的性质、持续时间、诱因、伴随症状,与体位及进食有无相关、治疗情况,心理反应,既往史及个人史。

     2.评估生命体征,意识状况等。

     3.了解患者相关检查结果。

     (二)操作要点。

     1.保持病室安静,操作轻柔。

     2.卧床休息。

     3.监测生命体征变化。

     4.遵医嘱使用药物,并观察药物疗效与副作用。

     5.保持周围环境中无障碍物,注意地面防滑。

     6.将患者经常使用的物品放在患者容易拿取的地方。

     (三)指导要点。

     1.告知患者及家属头晕的诱因。

     2.告知患者及家属头晕发生时应注意的事项。

     (四)注意事项。

     1.指导患者改变体位时,尤其转动头部时,应缓慢。

     2.患者活动时需有人陪伴,症状严重需卧床休息。

     3.教会患者使用辅助设施,如扶手、护栏等。

     4.对于精神紧张、焦虑不安的患者,给予心理安慰和支持。

     九、抽搐的护理

     (一)评估和观察要点。

     1.评估抽搐发生的时间、持续时间、次数、诱因、过程、部位、性质及既往史等。

     2.评估患者生命体征、意识状态,有无舌咬伤、尿失禁等。

     3.了解患者头颅影像、电解质、脑电图检查结果等。

     (二)操作要点。

     1.立即移除可能损伤患者的物品,放入开口器,如有义齿取出,解开衣扣、裤带。

     2.取侧卧位,头偏向一侧,打开气道,备好负压吸引器,及时清除口鼻腔分泌物与呕吐物。

     3.加床档,必要时约束保护,吸氧。

     4.遵医嘱注射镇静药物,观察并记录用药效果。

     5.抽搐时勿按压肢体,观察患者抽搐发作时的病情及生命体征变化,并做好记录。

     6.避免强光、声音刺激,保持安静。

     (三)指导要点。

     1.告知患者及家属抽搐的相关知识,寻找并避免诱因。

     2.告知患者及家属抽搐发作时应采取的安全措施。

     3.告知患者避免危险的活动或职业。

     4.告知患者单独外出,随身携带注明病情及家人联系方式的卡片。

     5.告知患者和家属切勿自行停药或减药。

     (四)注意事项。

     1.开口器上应缠纱布,从磨牙处放入。

     2.提高患者服药的依从性。

     十、疼痛的护理

     (一)评估和观察要点。

     1.评估患者疼痛的部位、性质、程度、发生及持续的时间,疼痛的诱发因素、伴随症状,既往史及患者的心理反应;应用疼痛评估量表评估疼痛的严重程度。

     2.评估生命体征的变化。

     3.了解相关的检查化验结果。

     (二)操作要点。

     1.根据疼痛的部位协助患者采取舒适的体位。

     2.给予患者安静、舒适环境。

     3.遵医嘱给予治疗或药物,并观察效果和副作用。

     4.合理饮食,避免便秘。

     (三)指导要点。

     告知患者及家属疼痛的原因或诱因及减轻和避免疼痛的方法,包括听音乐、分散注意力等放松技巧。

     (四)注意事项。

     遵医嘱给予止痛药缓解疼痛症状时应注意观察药物疗效和副作用。

     十一、水肿的护理

     (一)评估和观察要点。

     1.评估水肿的部位、时间、范围、程度、发展速度,与饮食、体位及活动的关系,患者的心理状态,伴随症状,治疗情况,既往史及个人史。

     2.观察生命体征、体重、颈静脉充盈程度,有无胸水征、腹水征,患者的营养状况、皮肤血供、张力变化及是否有移动性浊音等。

     3.了解相关检查结果。

     (二)操作要点。

     1.轻度水肿患者限制活动,严重水肿患者取适宜体位卧床休息。

     2.监测体重和病情变化,必要时记录24h液体出入量。

     3.限制钠盐和水分的摄入,根据病情摄入适当蛋白质。

     4.遵医嘱使用利尿药或其他药物,观察药物疗效及副作用。

     5.观察皮肤完整性,发生压疮及时处理。

     (三)指导要点。

     1.告知患者水肿发生的原因及治疗护理措施。

     2.指导患者合理限盐限水。

     (四)注意事项。

     1.晨起餐前、排尿后测量体重。

     2.保持病床柔软、干燥、无皱褶。

     3.操作时,避免拖、拉、拽,保护皮肤。

     4.严重水肿患者穿刺后延长按压时间。

     十二、发热的护理

     (一)评估和观察要点。

     1.评估患者发热的时间、程度及诱因、伴随症状等。

     2.评估患者意识状态、生命体征的变化。

     3.了解患者相关检查结果。

     (二)操作要点。

     1.监测体温变化,观察热型。

     2.卧床休息,减少机体消耗。

     3.高热患者给予物理降温或遵医嘱药物降温。

     4.降温过程中出汗时及时擦干皮肤,随时更换衣物,保持皮肤和床单清洁、干燥;注意降温后的反应,避免虚脱。

     5.降温处理30min后测量体温。

     6.补充水分防止脱水,鼓励患者进食高热量、高维生素、营养丰富的半流质或软食。

     7.做好口腔护理。

     (三)指导要点。

     1.鼓励患者多饮水。

     2.告知患者穿透气、棉质衣服,寒战时应给予保暖。

     3.告知患者及家属限制探视的重要性。

     (四)注意事项。

     1.冰袋降温时注意避免冻伤。

     2.发热伴大量出汗者应记录24h液体出入量。

     3.对原因不明的发热慎用药物降温法,以免影响对热型及临床症状的观察。

     4.有高热惊厥史的患儿,要及早遵医嘱给予药物降温。

     5.必要时留取血培养标本。

     医护招聘求职、考试晋升,请关注下面微信。

    

     △长按上面二维码快速关注咯!

     微信号:yh120cn

    

    

    点击左下角“阅读原文”,进入【我的部落】,认识更多全国各地的医护同行。


    http://www.duyihua.cn
返回 护士网 返回首页 返回百拇医药