儿科护理文书知识库
2015/8/19 护士网
作者岳阳市市二医院儿科刘宁
◆喘息：患儿咳喘明显，呼吸费力，立即予连续雾化吸入平喘，吸氧1L/min，保持半卧位。
◆发热伴寒战：患儿发热伴寒颤，四肢冰凉，立即予保暖，异丙嗪肌肉注射。
◆发热：指导家长行温水擦浴、头部湿敷冷毛巾物理降温，松衣散热，嘱多饮温开水。
◆便秘：患儿3天未排大便，予开塞露灌肠润滑肠道后患儿排大便一次，指导家属注意饮食，顺时针按摩腹部，促进肠蠕动。
◆腰穿术后：患儿诉头痛，呕吐，呈非喷射性，查床旁血糖 mmol/L，在局麻下行腰椎穿刺术，术中顺利，术毕嘱患儿去枕平卧6小时，保持伤口敷料干结固定。
◆抽搐入院：患儿高热时抽搐一次，表现为四肢抖动、牙关紧闭、口吐白沫、意识丧失，持续时间为××分钟，予掐人中后抽搐自行缓解，为预防再次抽搐，予退热、水合氯醛灌肠镇静处理。
◆抽搐发作：患儿突发抽搐，表现为四肢抖动、牙关紧闭、口吐白沫、意识丧失，持续时间为××分钟，立即予吸氧1L/min，按压人中、合谷穴，按摩肢体，水合氯醛保留灌肠、安定静脉注射镇静，患儿抽搐缓解，安静入睡，嘱家属24小时陪护，指导家属掌握预防抽搐方法及抽搐发作时的急救措施。
◆危重病人交班记录：患儿在吸氧状态下面色红润，呼吸仍急促伴喘息，无吸气三凹征，心电监护于床旁，示窦性心律。
◆重症肺炎：患儿呼吸急促伴吸气三凹征，喘息明显，既往有先心病史，立即予吸氧1L/min、吸痰，吸出白色粘痰 毫升，雾化吸入平喘，心电监护、抽取动脉血查血气分析，建立静脉通路，完善相关检查，医嘱告病危，要求监测T、P、R、BP、BS、SPO2Q1H，予立床栏，告知家属病情危重性，嘱24小时陪护。
◆过敏性紫癜：患儿因突发双下肢紫癜伴关节肿痛、腹痛入院，查体双下肢可见散在皮肤出血点及块状瘀斑，小腿多发，呈对称分布，具体过敏原因不详，告知患儿卧床休息，避免活动，饮食清淡，避免摄入蛋类、虾、蟹、海产品等易过敏的食物及接触可疑的过敏原，嘱患儿及时留取尿标本送检。
◆ITP：患儿全身可见散在皮肤出血点，血常规提示血小板 ×109/L，存在潜在内脏和颅内出血的风险，医嘱告病危，告知家属病情危重性，予上心电监护，监测监测T、P、R、BP、SPO2Q2H，指导家属注意进软质饮食，软毛刷刷牙，保持大便通畅，勿擤鼻，绝对卧床休息，穿棉质衣服，避免磕碰，久压穿刺针眼处皮肤，注意观察大便、小便颜色和有无头痛呕吐症状。
◆浮肿：患儿眼睑、双下肢浮肿，为凹陷性/非凹陷性，指导低盐低脂饮食，平卧时抬高头部和双下肢，正确留取24小时尿标本送检，予监测血压Tid，要求准确记录24小时出入水量。
◆血尿：患儿可见肉眼血尿/尿液呈浓茶色，伴尿频、尿急、尿痛，嘱患儿卧床休息，多饮水，注意保持尿道口清洁，指导患儿及时留取尿标本送检。
◆血便：患儿大便带血，呈鲜红色，一天××次，查体肛周皮肤未见明显裂口，嘱清淡饮食，观察大便颜色和性状，保持肛周清洁，加强臀部皮肤护理。
◆地中海贫血：患儿门诊查血常规示红细胞 ×109/L血红蛋白 g/L，既往有地中海贫血病史，予完善输血前相关检查，单间隔离，避免感染。
◆溺水：患儿因溺水××小时后入院，立即予吸氧1L/min、上心电监护，测床旁血糖×× mmmol/L，抽取动脉血查血气分析，建立静脉通路，完善床旁胸片等相关检查，医嘱告病危，要求监测T、P、R、BP、BS、SPO2Q1H，予立床栏，告知家属病情危重性，嘱24小时陪护。
◆6个月内纯母乳喂养：患儿为纯母乳喂养，指导母乳喂养正确方法及进行相关母乳喂养知识宣教。
◆6个月内混合喂养：患儿为混合喂养，予讲解母乳喂养的优点，鼓励纯母乳喂养，指导母乳喂养的正确方法。
◆外出后安返记录：患儿安返病房，嘱勿私自外出，予补测体温。
◆转上级医院：患儿病情危重，家属要求转上级医院进一步治疗，予交待转运途中的注意事项，确保患儿安全。
◆出院记录：患儿无发热、咳嗽、喘息，嘱注意休息，少去人多的地方，房间注意开窗通风，避免受凉感冒，不适随诊。
◆出院带药记录：患儿无发热、偶有轻咳，指导继续服药治疗/雾化吸入巩固治疗，不适随诊。
◆转科记录：经会诊，患儿因 需转 科继续治疗，予完善相关资料，联系专科准备床单位，由护士护送病人转科。
◆输注高渗刺激性药物：因患儿病情需要需输注甘露醇、甘油果糖高渗液体，为预防静脉炎发生，嘱患儿保持输液部位制动以防留置针脱出，在液体输注过程中用土豆片湿敷穿刺处上方血管。
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