这个用药失误案例 医生护士都有责任
2015/9/1 护士网

     作者河南驻马店市第四人民医院张凤霞

     案例

     八月二日夜班，医生医嘱予39床宫血宁0.25g，多糖铁复合物0.3g，口服。护士晓帘按照医嘱执行，将药物发给了39床。之后医生告诉晓帘，她开错了，她本来是要把这些药开给5床的，39床对宫血宁这个药是忌用的。但是，病人已经吃了，现在她们把所有责任都想推给护士，说护士晓帘没有把好用药最后一关，护士长对这件事保持沉默。护士晓帘由此陷入委屈和无奈。

     点评

     无论护士多么委屈，患者身上的用药错误就明显的摆在那里，无论医生有理也罢护士委屈也好，这个用药安全事件，是摆在医护患面前的事实，医生护士患者每个人身上都担着风险，医护人员更担着一份沉甸甸的保护患者用药安全的重任!

     护理核心制度《给药制度》中明确指出：护士必须严格根据医嘱用药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目执行。了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。严格执行三查七对制度，安全正确用药，如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施，向患者做好解释工作。

     《护士条例》中第十七条：护士在执业活动中，发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范规定的，应当及时向开具医嘱的医师提出；必要时，应当向该医师所在科室的负责人或者医疗卫生机构负责服务管理的人员报告。

     医生下错医嘱在先，护士没有审核出错误，按医嘱机械执行，医生有责任，护士也逃脱不了干系，但责任不能完全怪罪在护士身上，如果此事划分责任，也只能是医生的主要责任，护士的次要责任。

     事态局面既然已经到了不利于护士的地步了，此时，护士长就不能再保持沉默了，不做沉默的羔羊任人宰割，要带着自己的属下，做好护士代言人，和科主任、医生据理力争，勇于承担，但不替人“顶缸”，顶多，认个次要责任，护理人员要理直气壮地维护护士权益，树立护士长在属下面前的威信。

     护士晓帘要知道，护士不是医生的下属、助手，是医生的合作伙伴，护士对医生的错误可以提出、指正，所以，放下你的委屈，把自己的职责搞清楚。护士发现问题，有权利和医生再次求证，以确保患者用药安全。所幸的是，这次用药失误只是给患者带来不适，并没有造成严重的伤害，医护人员谁都不能推诿塞责，本着患者安全的考虑，尽快消减用药失误给患者带来的伤害，加强医患沟通，取得患方的谅解，大事化小，小事化了。最后，护士晓帘以后在工作中一定要加强细心、耐心、责任心，避免同类事件再次发生。

     防范

     一、护士要从这个案例中汲取经验教训，严格执行《给药制度》，按照《护士条例》履行护士职责，为患者用药把好最后一关，确保患者用药安全。

     二、护士长召开护士座谈会，教育全科护理人员从中汲取经验教训，认真分析原因，制定整改措施，杜绝再犯。

     三、医护之间加强沟通，开诚布公，彼此都认识到自身存在的缺陷和不足，达成和解，做好医护协作工作，毕竟，以后还是要在一个科室里共事的，如果医护不谐，难保患者再次出现用药安全事件。

    

    

    

    请本文作者与微信：29527741联系领取稿费。

    

     医护招聘求职、考试晋升，请关注下面微信。

    

     △长按上面二维码快速关注咯!

     微信号：yh120cn

    

    点击左下角“阅读原文”，进入【我的部落】，认识更多全国各地的医护同行。

    http://www.duyihua.cn
返回 护士网 返回首页 返回百拇医药