59例凶险性前置胎盘患者并发症的观察及护理
2015/10/6 护士网
作者浙江大学医学院附属妇产科医院李雅岑 叶彩眉 粱垮 方鹏 徐鑫芬凶险性前置胎盘由Chattopadhyay首先报道并定义为：前次为剖官产，此次为前置胎盘者。目前更多学者建议，既往有剖宫产史，此次妊娠时胎盘附着于切口，称为凶险性前置胎盘。瘢痕子宫和前置胎盘为胎盘植入的高危因素，其发生胎盘植入的可能性高达40%-50%%。高胎盘植入率和产后大出血是凶险性前置胎盘凶险性的主要表现，可造成失血性休克、弥漫性血管内凝血(DIC)、早产、子宫切除、感染等并发症的发生率增加。我院1999年5月至2010年5月。共收治了59例凶险性前景胎盘患者。有28例发生并发症，现将并发症的观察及护理报告如下。
l临床资料
本组59例凶险性前置胎盘患者均为前次剖宫产，此次为前置胎盘者，年龄26—42岁；孕周23-40周，平均35周；本组既往均有1次刮宫产病史；本次为单胎妊娠的55例，双胎4例；边缘性前置胎盘18例，中央性前置胎盘41例。本组发生并发症28例。产前大出血8例，产后大出血28例，失血性休克8例，DIC 5例，产褥感染7例，膀胱损伤1例。其中合并两种并发症5例，合并3种及以上并发症7例。59例孕妇均采取剖宫产终止妊娠，经住院治疗5-47d，均康复出院。本组63例新生儿(4例为双胎)中.早产35例，除2例早产儿死亡外，其余6l例新生儿均存活。
2护理
2.1本组孕妇并发症的观察及护理
2.1.1大出血的抢救及护理
胎盘前置和胎盘植入是凶险性前置胎盘出血的主要原因。由于胎盘植入造成胎盘剥离面不全、胎盘血窦开放引起的产后出血十分凶险.短期内可导致循环失代偿而休克。密切观察。早期作出判断，迅速采取有效的急救措施，直接关系到抢救的成败及产妇的预后。本组产前大出血8例，均为短期内一次性出血量达500—2000ml。产后大出血28例(产前大出血患者中有6例发生了产后出血)，出血量达500—7400ml，其中出血量大于2000ml的有9例；出血发生在术后2h内的有24例，4例发生在术后2-4h；出现低血容量性休克5例，1例发生在术后2h内。其余均发生在术中。
本组患者术前均制订大出血急救预案，备好氧气、呼吸机等各种急救物品.以及卡前列素氨丁三醇、纤维蛋白原、碘仿纱条等急救药物，同时做好子宫次切的手术准备.开通两路静脉通路，其中一路为颈外静脉。本组术中均应用催产素、卡前列甲酯栓、卡前列素氨丁三醇等促进子宫收缩药；输血3l例，输红细胞2—22U，其中9例>6U；术中宫腔内碘仿纱条填塞压迫止血7例；结扎双侧子宫动脉上行支10例；发生低血容量性休克5例，l例发生在术后2h内，其余均发生在术中。护士观察到患者精神萎靡、胸闷、口渴。伴有不同程度的血压下降.血压甚至低至43-60/23-36mmHg(1mmHg=0.133kPa)，立即报告医生,使用多巴胺、麻黄素等升压药，同时快速输血、输液。为防止大量低温血液输入体内加重休克症状,我们使用输血加温器,同时密切监测患者中心静脉压，注意防止输入过快导致心衰。为避免大量输血导致低血钙的发生.每输血400m1,给予葡萄糖酸钙10ml。
经过密切的观察及积极的抢救，本组患者均脱离危险，产后大出血患者2-5h后止血成功，5例低血容量性休克患者20-30min得到纠正，其中3例因胎盘植入面积大,各种止血治疗无效,行子宫次切术，且其中1例在下推膀胱返折腹膜时发现粘连致密，损伤膀胱后壁，行膀胱修补术。
2.1.2 DIC的观察及护理
大出血患者实行专人护理、专人记录,做好患者全身评估。观察腹部切口敷料有无渗血，阴道流血的量、颜色、性状，尿色,检查全身皮肤黏膜有无出血点、瘀斑，针头穿刺部位止血情况.密切监测凝血时间及DIC指标，以便早期发现DIC症状。本组出现5例D1C，均发生在术后24h内，其中3例同时并发失血性休克，均有不同程度的血压下降，其中3例DIC患者护士在观察中发现其穿刺部位有瘀斑或凝血困难,2例出现阴道流血不凝，及时汇报医生。即行实验室检查：纤维蛋白原0.5-1.25g/l。凝血酶原时间18.8-32.1s，部分凝血活酶时间44.9-60.2s，3P试验(+)，遵医嘱给予输血、纤维蛋白原静脉滴入，以及止血、抗休克等相应处理，5例患者1-5h症状缓解，实验室检查各项指标恢复正常。
2.1.3 子宫切除的护理
由于凶险性前置胎盘患者高胎盘植入率，尤其对于孕期胎盘位置低而出血少的患者，更应警惕胎盘植入的可能。术前即告知孕妇及家属在手术过程中可能由于胎盘植入引起大出血，若经积极处理无效时，为挽救产妇生命需要做子宫切除，使患者及家属对病情有充分的了解，对可能出现的产后出血、切除子宫等不良后果有足够的心理准备，以减少急诊手术时与患者沟通的时间，减轻患者的恐惧、焦虑，避免医疗纠纷。本组59例中，3例因胎盘植入面积大，经子宫动脉结扎、宫腔碘仿纱条填塞等多项措施实施后仍出血不止，即行子宫次切术。无一例发生医患纠纷。
2.1.4 感染的预防及护理
术后动态观察患者的体温变化.严格按医嘱使用头孢类抗生素及奥硝唑，同时加强基础护理，保持切口敷料清洁干燥。本组59例中58例留置导尿管，术后尿管长期开放ld，定期开放ld后拔除，拔管前尿道口擦洗，2次/d。所有患者均给予温水擦浴、背部按摩，2次/d，并检查其全身皮肤.尤其是背部、尾骶部皮肤，避免压疮。凶险性前置胎盘患者的感染与手术、产后出血、贫血、手术时间较长、化疗药物的使用(胎盘植入保守治疗)、机体免疫力下降等多种因素相关。本组有7例患者发生了术后感染，5例为产后出血患者，手术时间60-253min，均有不同程度的贫血，术后体温最高至38.5℃。鼓励患者增加饮水量.给予物理降温；口服蛋白琥珀酸亚铁，以改善贫血症状；控制探视人员，严格无菌操作。经积极的治疗与护理，患者的感染得以控制，体温恢复正常。
2.1.5膀胱损伤的观察及护理
本组l例胎盘植入患者在下推膀胱返折腹膜时。发现膀胱上拉与子宫下段粘连致密.膀胱后壁损伤。即行膀胱惨补术。术后腹腔放置膀胱造瘘管、腹腔引流管、导尿管。术后心电监护，严密观察并记录生命体征、出入量，尤其是尿量、尿色，多根引流管都明确标记、妥善固定。防止受压、折叠、扭曲、阻塞.保持各引流管的通畅，保证各管所接的无菌袋与负压引流瓶均低于引流平面以下。每班观察并记录引流液的量、性状及颜色。术后进行膀胱持续生理盐水冲洗48h，观察冲洗液量与引出尿量是否相符，术后11d拔除膀胱造瘘管。拔导尿管前进行间断关闭、开放尿管ld，训练膀胱肌排尿、储存尿液的功能，避免发生膀胱肌无力。拔管后3d内督促患者2h排尿1次，避免膀胱过度膨胀，影响愈后。患者腹腔引流管于术后2d拔除。膀胱造瘘管于12d拔除。导尿管于术后15d拔除，拔管后排尿正常，术后47d康复出院。
2.2新生儿的护理
本组59例凶险性前置胎盘患者均行剖宫产终止妊娠。术前与新生儿科、麻醉科、血库等各科室联系，取得相关科室的积极配合。做好患者与新生儿抢救的一切准备。手术当天安排有经验的儿科医生在场，准备呼吸机、气管插管、氧气等急救装置，积极抢救，提高早产儿存活率。本组早产35例(4例为双胎)，其中<30周2例。30-36周33例。35例早产儿中发生窒息11例(出生Apgar评分肌0-3分3例，4-7分8例)，立即安置在辐射床保暖，给予清理呼吸道分泌物、头罩给氧、心电监护、持续气道正压(CPAP)通气及输液等抢救，2例经抢救无效死亡(1例23周，出生时体重650g，1例呼吸道畸形、支气管肺发育不全)，其余均存活。
3小绪
随着剖官产次数的增加，子宫切口瘢痕形成和内膜损伤加重。前置胎盘和胎盘植入的发生率相应增加。有研究表明。1次剖宫产后发生前置胎盘的几率是无剖宫产史的5.3倍，有剖官产史的孕妇发生胎盘植入的几率是无剖宫产史的35倍。我院11年的统计数据显示。1次剖宫产后发生前置胎盘的几率是无剖宫产史的2.4倍，胎盘植入的发生率为0.32%，由此带来大出血、DIC等并发症。因此，掌握凶险性前置胎盘并发症的护理至关重要。通过临床实践。我们体会到。对此类患者术前足够重视、多科室合作、充分的术前准备。术后严密观察、及时发现异常出血情况、积极快速有效抢救是护理重点。
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