医生大人们,写个门诊留观病历就那么难?
2015/11/11 护士网

     作者河南驻马店市第四人民医院张凤霞

     丽都医院急诊科,晨会交接班结束后,护士长李静巡视完病区,收拾完昨天的门诊小票,开始整理近段时间大家收交上来的急诊留观病历,从7月29日-11月11日,总共收到3份留观病历,2份9月的,1份10月的,8月份全月为0,11月还没过完,暂时还没有。

     这三份留观病历,全是中毒患者留下的抢救记录,一例是误服阿德福韦酯造成的药物中毒,一例是口服溴敌隆杀鼠药中毒,一例阿普唑仑安眠药中毒,都是洗胃抢救后,在急诊留观室输液留观后留下的抢救记录和用药记录、护理记录单,一份病历通常是由薄薄的4-5页纸组成,但即使是这样,医护人员完成的也极少。

     急诊科每个月的月底报表上,护士长每次都统计出60-80多例的留观病人,这些患者都是在急诊留观室里留观过输液的,到头来,却未能留下一份门诊留观病历,有的只留下一张临时医嘱单,只有这几个在抢救室洗胃的患者,属于抢救患者,不写实在说不过去了,这才写了病历。

     护士长李静陷入沉思:医生不写病历,护士的护理记录就无法跟进,你能说,医生不写,你只管安排护士们写出自己的护理文书,可是,这病历实在是一种医护协作才能完美收官的医疗文书啊。一个科室,每天进进出出的门急诊患者也不少,留下的门急诊病历却寥寥可数,科室里出现的这种情况,正常吗?显然不正常!

     护士长把这几份病历认真地整理出来,在专用的登记本上做好编号、登记,存放在科室里的文件柜里,这几份病历,都是主任过目了,交代她收好的东西。

     思量了好一会儿,她还是禁不住走到主任办公室里,再次提醒科主任:“从七月份到十一月份,科里总共就收到这3分病历,我整理过后,放到文件柜里了。”主任知道护士长的意思,马上说,哎!大家都不愿意写,反正也没人检查,不写就不写吧。

     护士长心里明知这种情况不对,医护人员不写病历,即使是门急诊,没有办理正式入院手续,但患者在科室里留观诊疗了那么长时间,有治疗有护理,可是,不给患者建病历,于科室管理、病历管理上都很不规范,将来万一迎接上级管理部门检查,试问你急诊科拿什么医疗文书迎检?但护士长也无可奈何,医生们不写,护士又将如何?你就是要求护士写那一两页护理记录,也没地方放啊,难不成,自己为洗清自己,跑到医务科、护理部专门去为此去汇报此事吧?

     (点评)

     病历书写是医生护士们的基本功,也是患者在医院内诊疗护理全过程的真实记录,它不仅反映医疗文书书写水平,更是衡量医院医疗质量和医务人员医疗护理水平的重要依据。写好病历并非一蹴而就,更非一日之功,熟练掌握病历书写技能有助于提书写水平,为日后顺利的医疗工作打下良好的基础。

     病历书写不规范,后果很严重。要想真正做到使用医学术语、文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确等等规范标准,还真不是一件易事,至少看我们身边的医生护士,他们为完成这些所谓的医疗文书而费时费力,下了夜班还在赶工,真是太不容易,也许我们的人员还很年轻,还未成熟,慢慢地他们写得多了,练得熟了,他们就游刃有余,不再为此犯难了。

     一个医生每天要看很多病人,还有这样那样的杂事所纷扰,只好利用最少的时间拿来书写病历,一份病历几行几百上千的字,本不是难事,但看似简单,字里行间却流露出沉甸甸的医德和责任。病历的书写,真实反映出了患者的病情、用药、疗效、疾病转归等客观、真实的记录,反映出了这个患者整个病程的全貌,也反映出了一个临床医生的诊疗思维,同时也是衡量医疗质量和学术水平的主要依据,所以医院管理层常常以病历的书写质量,来评价、衡量这个医生临床工作能力水平。病历书写不只是单纯的文字功底,扎实的医学知识,才是写好病历的前提和基础,才是终结病历的至尊法宝。

     经常看到听到有的医院有的医生因为病历书写缺陷而官司缠身,不堪其扰,更有的门诊医生,当时未给患者写出,后被患方要求提供病历而补写,但这种新书写的病历资料在法律上是被认定无效的,不予认可的。更何况,如今,自己身边的这种情况,根本就未给患者书写门急诊病历!

     众所周知,住院患者的病历是最规范管理最严格的,无论是患者治疗的需要,还是各种保险、医保,打官司,甚至医院迎检,都把这些最原始的医疗文书看的很重,管理得也相当规范。相比之下,门急诊患者由于在医院内停留的时间较短,治疗护理也相对较少,又没有正式的住院编号,门急诊的医生就不太重视这种门诊病历的书写,其保管和管理,当然就更谈不上了。

     门急诊病历的缺失,不是医生、护士不写,愿意不愿意写的事,而是问题出在了医院管理、科室医疗管理上,护士长发现问题,与科主任反映了,可科主任对此不当回事,病历书写要由医护协力共同完成,医生不写,护理上也是无可奈何,医护协作,是医院管理的永恒话题。

     愿我们的医院管理者,尤其是基层医院,都能认真履行职责,做好科室的规范管理,愿身边的医护人员慎重诊疗每一位就诊的患者,认真及时书写完成每一份病历,对患者负责,也对自己负责,让临床的基层管理者不再为自己手下因医护人员不愿写病历而犯难费劲,跟着挨批受训,愿天下的临床医护人员平时多看、多做、多总结、多积累,掌握翔实扎实的医学知识,做到融汇贯通、深思缜密,促进临床病历质量的快速提高。

    

    

    

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     ·题图来自网络·

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