医生补下的医嘱 护士是签还是不签？
2015/12/5 护士网
(导语)
众所周知，在急诊留观室，值班医护人员要给留观患者建立留观病历，涵盖患者在留观室里的诊疗护理、用药记录，等同于一个相对住院病历(大病历)要相对简单、但足以说明患者诊疗过程的“小病历”。医护人员对留观患者进行留观、监护，必须按时测量，准确填写监护护理记录单，及时、准确、真实完成医疗护理文书。可是，基层医院偏偏就有这种情况出现：
案例
2015年11月22日，22:23，患者，女，20岁，酒精中毒，患者以“自服白酒700ml伴意识障碍两小时”，现病史：患者于两小时前自饮白酒700ml,患者出现意识障碍，同学在宿舍自行观察，患者意识障碍加重，疾呼120求救。初步诊断：酒精中毒；诊疗措施：1、醒脑药物应用。2、保肝、护胃药物应用。3、对症支持治疗。4、密切观察病情变化。
当晚医生把患者安置在急诊留观室留观，22:23临时医嘱给予纳洛酮、醒脑静、还原型谷胱甘肽等药物静脉输液。23日8:10 ，患者经过一夜的用药治疗，仍意识模糊，未见清醒，且昨夜在宿舍有“误吸”，双肺有湿罗音，医护人员经过综合评估，与家属沟通，告知患者病情危重，有待进一步诊疗，后转往内科住院部进一步治疗，该患者于当天(23日)18:30意识渐转清醒。
该患者在急诊留观室留观一夜，只有一张输液临嘱单，值班医护人员未建急诊留观病历，夜班医生护士下夜班，回家休息。24日，患者仍在内科病区住院治疗，为防万一，经主任指示，医生后来补记医嘱(急诊留观病历尚未实行电子病历管理)如下：
2015年11月22日22:30长嘱：“按急诊科留观护理常规护理、一级护理、留陪1人、侧卧位，测T、P、R、BP 瞳孔、意识 q10 min,告病重……”面对这薄薄的一张纸，当班护士怎么办？是配合医生，在医嘱上签名，补记护理记录(当然，这明明就是在造假)，毕竟，10min一次的评估、监测T、P、R、BP 瞳孔、意识，也不是那么好记录的，万一患者陪护求证，护士没有评估那么多，就被动了……还是索性一口回绝，拒绝配合医生，拒绝配合医生，置之不理？
毕竟是在一个锅里搅勺子，大家支个招，当班护士如何是好？
点评
如此病重的昏睡不醒病人，急诊科医护人员怎么连留观病历也不建呢？这其中的医疗护理风险也太大了!
其实，这种事，在规模较小的基层医院，绝不是个案。在有的基层医院，有注射室护士甚至基本没有见过医嘱，护士输液就凭借医生写在药袋子上的文字作为医嘱，不仅不能签字，更无法核对医嘱，存在着严重的医疗护理安全隐患。
护理核心制度中《抢救工作制度》规定：及时记录护理记录单，来不及记录的于抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。护士执行医嘱，除抢救医嘱外，电子医嘱，一定要医生打印出来，并手工签名，才是有效医嘱，这是铁的纪律。护理查对执行时，如果医嘱不齐全，护理可以不执行医嘱。
医护工作中要加强沟通，虽然医护之间要相互配合但也需要相互监督。护士长可指示当班护士，这个病历上的护理记录，当班护士无法配合，因为当夜值班医生没有下达10分钟一次的监测生命体征、神志、瞳孔的医嘱，护士也就没有按照这个医嘱执行，事后下的医嘱，即使护士配合医生去补，也只能是“造假”，护士长并就此事跟主任沟通，10分钟一次的生命体征监测也值得商讨。护士长、当班护士与主任、当班医生有沟通的必要，如此频繁的测量，如若生命体征稳定的话，有延长监测、记录时间的必要而不必无谓的加重护士工作量。
纵观本案，不仅仅是护士按照这样的“医嘱”去补记护理记录，单纯的医护配合这么简单，当班医生护士不按时书写留观病历，它还牵涉到了护理管理、医院管理层面的问题。护士不仅不应该配合医生去补记，去“完成”这样的医疗护理文书，还应该上报给护士长，护士长就此向医院医务科、护理部说明护士的处境，这个案例已然牵涉到了医院系统管理层面，提到了医院管理问题，不是单一的医护配合问题了，问题应由医院层面去出头解决，最为合适，而不是单纯的护士去打医生的“小报告”，那么简单的小事。
护士长若要确保护理安全管理，就应该将这个事情的前因后果，以书面的形式提交给护理部，护理部再与医务科沟通解决此案，医院层面，尤其是医务科护理部应该出台相关管理制度，对急诊科医护人员明文规定：只要是入抢救室或留观室必须建立病历，没有讨价还价的余地，并且相关职能部门要定期检查监督执行情况，以及时修复医护工作中的漏洞，严格管理，及时完善医疗文书书写。
·题图来自网络·
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