天哪！真的是护士忘开呼吸机导致病人死亡的！
2015/12/15 护士网

     香港玛嘉烈医院今年十月发生护士忘记开呼吸机，令58岁男病人缺氧一分钟最终死亡事件事故。独立调查委员会完成事故调查，列出四大肇事原因，包括涉事护士未注意到呼吸机状态，亦未严格执行调整呼吸喉指引，玛嘉烈医院指已提醒护士留意风险及落实改善建议。

     该名58岁男病人早前因败血病休克入住玛嘉烈医院留医，其间因病情转差转送深切治疗部，并需以呼吸机协助呼吸，但一名护士关机调整呼吸喉配件后，竟忘记为病人重开呼吸机，病人一分钟后被发现心跳停顿，虽然医生已立即急救，惟病人最终返魂乏术，同日晚上死亡。院方事后委任独立调查委员会展开调查，并将个案转交死因裁判官跟进。

     调查结果

     委员会已完成调查，并向医院管理局及玛嘉烈医院呈交报告。委员会认为过程中有四个因素导致事件发生，包括护士急于协助抢救，未有注意到呼吸机处于待机模式；有关护士未有严格执行调整呼吸喉的指引；呼吸机显示屏上的提示灯被置于病床旁的大型洗血机所遮挡；以及事件中使用的呼吸机没有声音提示功能，提醒医护人员呼吸机处于待机模式。

     改善建议

     委员会对院方作出六项建议，包括加强深切治疗部护士对调整呼吸喉的训练；改善调整呼吸机的指引；确保病床附近的仪器妥善放置，避免有可能遮挡呼吸机的显示屏；建议生产商为呼吸机加入声音提示功能，以提醒医护人员呼吸机正处于待机模式；考虑採用有声音提示功能的“吸气支持功能模式”调整呼吸喉；及定期审核员工严格执行相关指引。

     玛嘉烈医院表示，高度关注事件，已即时提醒深切治疗部护士留意有关风险，并会落实委员会提出的建议以避免同类事件再次发生。

     院方亦已向病人家属解释调查结果，并再次向家属衷心致歉，亦会为家属提供一切所需协助。医院亦会循人事程序跟进个案。

     ·来源：中国护理管理 大公报·

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