30种不良事件，件件是教训
2016/1/10 护士网
时光匆匆，转眼2016年已过十天。时间带走了我们的青春，带走了我们的纯真，苍老了我们的容颜，荒芜了我们的理想。但是，带不走的是时间给我们的记忆，抹不去的是经历给我们的印记。回首2015，一切历历在目：那些曾令我们感动的事情，那些曾使我们兴奋的事情，那些曾让我们自豪的事情，然而给我们记忆最深的是那些可怕的事情带给我们的阴影。
作为护理人员，我们的每一天都是不平凡的一天，经历生和死的演变，经历哭和笑的瞬间，我们的每一句话都举足轻重，我们的每一个行动都至关重要。静下心来想一想，每个人都或多或少留有自责和愧疚，要是人生能够完美多好，要是没有失误多好。人无完人，发生了就坦然接受，过去了就不必再追究，在事件中总结经验教训，在未来的每一年、每一天能够平平安安度过才是我们的希望。
面对2015年的总结，感慨万千，在我们身边竟有这么多的意外事件发生过，虽然大多数并没有引起严重后果，但仍会让人心惊肉跳。差错并不可怕，可怕的是重复的差错，现将一些常发生的护理不良事件归纳如下，供大家借鉴。
1、液体未输完，提前拔了针。
2、吸氧鼻塞未在鼻孔。
3、未能根据病情给药，例如休克病人，三点医嘱升压药输入，早晨八点还未用上。
4、加错药，例如液体300毫升加清开灵40毫升输入，忘记抽液体，加成了盐水500ml清开灵40毫升。
5、输入速度不准确，例如医嘱葡萄糖250ml加单硝酸异山梨酯液20mg每分20滴静点，液体却在一个半小时输完；医嘱20%甘露醇125ml快速静点，护士未告知家属配合，自己巡视不及时致输入了250ml。
6、违反操作规程，青霉素皮试，忘记按时观察，30分钟后观察结果阴性，加药开始输液至一半时发生过敏反应，家属不满。
7、骨牵引病人，针孔滴酒精每日两次，执行为每日一次。
8、抢救车甘露醇结晶未及时更换，耽误抢救时间。
9、未认真核对，换错液。
10、糖尿病人，葡萄糖液体内忘记加胰岛素。
11、剖腹产病人到手术室后发现未备皮。
12、输化疗药外渗致使手背皮肤发黑。
13、医嘱15床化验血常规，护士却执行为22床抽血。
14、漏给药。医嘱NS100ml加泮托拉唑60mg静点，每日二次，头一天下午摆药时少摆一组，第二天也未查对出，致使病人少输一组。
15、未及时发口服药。糖尿病病人，医嘱降糖药口服，护士当日忘记执行，第二天医生查房时询问病人发现。
16、执行医嘱错误。患儿，支气管肺炎住院，医嘱：沐舒坦15mg泵吸，护士却执行为沐舒坦15mg入壶。
17、护士为阑尾炎患者备皮时划破手术区皮肤。
18、未注意药物配伍禁忌，液体炎琥宁组和阿奇组交接时，药物发生浑浊。
19、未及时测量生命体征。
20、糖尿病病人，医嘱：次日晨化验空腹血糖，护士忘记告知患者禁食水，结果患者吃饭，检查未能进行。
21、医嘱：16床患儿复查胸片，护士错把检查单交给17床。
22、病人氧气吸入时，湿化瓶内液体少于1/3。
23、病人咳嗽时，胃管脱出。
24、护士同时拿着两个病人的液体到病房输液，错将输液卡片挂颠倒。
25、医生：病人氧气吸入2L/分，护士宣教不到位，家属自行调节氧流量至6 L/分，第二天早晨护士长巡视病房时发现。
26、老年患者液体输完，护士操作不轻柔，将患者手背皮肤撕脱一小块。
27、氧气筒未悬挂“空”或“满”标志，为心肌梗塞病人吸氧时，发现是空桶。
28、病人氧气吸入，早晨护士长巡视病人时发现，吸氧管和流量表已脱开。
29、为病人采血时用错采血管，后重新采血。
30、采血时未轻轻摇晃采血管，导致发生凝血，重新采血。
是不是觉得很多呢？但我知道这并不是全部，还有一些事件因为种种缘故并没有及时上报，还有好多类似事件频频发生。面对这件事件希望大家能够引以为戒，如果我们每个人能够规范操作，严格查对，认真宣教，及时巡视，认真负责，我想，杜绝不可能，但大大减少肯定会的。
2016希望大家平安、平安、平安!!
·图片来自网络·
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