呼吸衰竭护理个案查房
2016/6/5 护士网
时间：2014-6-9
地点：呼吸内一科
查房种类：护理个案查房
主查者：何平护士长
主讲人：邓丽芬责任护士
主查(持)人讲话：叔叔，您好!我是本科室的护士长，我们准备进行一个护理查房，这个查房就是根据你的病情，我们提出一些护理问题，并提出一下护理措施，其中可能会为你做一些检查，如果有什么疑问，可以咨询我们，请您配合一下。
一、责任护士介绍病例资料
(一)病例资料
1、基本资料：患者患者何其来, 男, 71岁，49床，男，职业：农民，住院号。入院时间：。
2、诊断：1.咳嗽、气促查因：慢性阻塞性肺疾病急性加重 呼吸衰竭 心力衰竭
3、病史摘要：
现病史：
过敏史：无
既往史：无
辅助检查：胸片示：两肺纹理增多、增粗。右下肺实变、包裹性积液？心影增大。主动脉粥样硬化。片内所示胸椎退行性改变度侧弯。B超示：双侧胸腔积液，右侧为甚，
4、简要治疗经过：
(二)主要护理问题及护理措施
1.清理呼吸道无效
1)观察患者痰液的量及性质，留取新鲜的痰标本进行痰培养和药敏实验。
2)给予适量饮水，必要时可以留置胃管，鼻饲注食，维持足够的液体入量。
3)遵医嘱给予雾化吸入，稀释痰液，如糜蛋白酶盐酸氨溴索药物应用。
4)保持室内适宜的温湿度。
5)对于神志不清，昏迷患者可行气管插管，气管切开术，以保持呼吸道通畅，做好必要的管道护理，防止脱管引起患者的窒息。
6)定时翻身叩背以利于痰液的排出，指导患者有效的咳嗽，必要时给予吸痰。
7)做好基础护理，如口腔护理。
2 潜在并发症 压疮
1)严密观察患者皮肤情况。
2)定时翻身叩背支垫受压部位，按摩皮肤。
3)护理操作时应动作轻柔，勿拖、拉、磨患者的皮肤。
4)做好基础护理，确保患者皮肤清洁、干燥，患者床单、被褥应清洁、平整、无折叠，以免局部受压。
3 语言沟通障碍
1)评估患者沟通障碍的程度，以确定可以使用的交流方式。
2)患者如有气管切开或气管插管嘱咐患者勿讲话。
3)护理人员要有耐心和爱心，为患者制造安静的交流环境和轻松的气氛。
4)多与家属沟通，共同帮助患者克服交流的困难。
4营养失调
1)与机体消耗和呼吸困难有关，如患者有留置胃管，遵医嘱给予肠内营养液，持续滴入胃内。以流质饮食为主。
2)给予富含营养、高蛋白、高维生素饮食、
5体液不足
1)如有气管切开，持续气道湿化，且用盐水纱布覆盖口唇及气管切开处。
2)遵医嘱补液及胃管内注入。
3)准确记录24h出入水量。
呼吸衰竭患者由于长期的疾病已对治疗失去信心，医护人员应对患者的心理状况进行更好的评估，不但要对患者身体上的疾病进行处理治疗，也要对患者进行心理上的治疗让患者无心理负担的接受治疗，促进患者的康复。
营养失调 与食欲下降、胃肠道淤血有关
气体交换受损 与通气和换气功能障碍有关。
清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物多而黏稠、咳嗽无力、意识障碍或人工气道有关。
慢性意识障碍与缺氧和二氧化碳潴留所致中枢神经系统抑制有关。
潜在并发症 水、电解质紊乱及酸碱失衡、上消化道出血、颅内出血
一般护理
1.休息与体位
卧床休息。协助病人取舒适且利于改善呼吸状态的体位，一般取半卧位或坐位。
2.饮食护理
给予高热量、高蛋白、富含多种维生素、易消化、少刺激性的流质或半流质饮食。
对昏迷病人应给予鼻饲或肠外营养。
3.氧疗护理 重要治疗措施
(1)氧疗适应证：
呼吸衰竭病人PaO2<60mmHg，是氧疗的绝对适应证，氧疗的目的是使PaO2>60mmHg。
(2)氧疗的方法：
临床常用、简便的方法是应用鼻导管或鼻塞法吸氧，还有面罩、气管内和呼吸机给氧法。
缺氧伴CO2潴留者，可用鼻导管或鼻塞法给氧；缺O2严重而无CO2潴留者，可用面罩给氧。吸入氧浓度与氧流量的关系：吸入氧浓度(%)=21+氧流量(L/min)。
(3)氧疗的原则：
①I型呼吸衰竭：多为急性呼吸衰竭，应给予较高浓度(35%<吸氧浓度<50%)或高浓度(>50%)氧气吸入。急性呼吸衰竭，通常要求氧疗后PaO2维持在接近正常范围。
②II型呼吸衰竭：给予低流量(1～2L/min)、低浓度(<35%)持续吸氧。慢性呼吸衰竭，通常要求氧疗后 PaO2维持在60mmHg或SaO2在90%以上。
(4)氧疗疗效的观察：
若呼吸困难缓解、发绀减轻、心率减慢、尿量增多、神志清醒及皮肤转暖，提示氧疗有效。
若发绀消失、神志清楚、精神好转、PaO2>60mmHg、PaCO2<50mmHg，考虑终止氧疗，停止前必须间断吸氧几日后，方可完全停止氧疗。
若意识障碍加深或呼吸过度表浅、缓慢，提示CO2潴留加重，应根据血气分析和病人表现，遵医嘱及时调整吸氧流量和氧浓度。
病情观察
1.观察呼吸困难的程度、呼吸频率、节律和深度。
2.观察有无发绀、球结膜充血、水肿、皮肤温暖多汗及Bp升高等缺氧和CO2潴留表现。
3.监测生命体征及意识状态。
4.监测并记录出入液量，血气分析和血生化检查、电解质和酸碱平衡状态。
5.观察呕吐物和粪便性状
6.观察有无神志恍惚、烦躁、抽搐等肺性脑病表现，一旦发现，应立即报告医师协助处理。
对症护理
(2)建立人工气道
对于病情严重又不能配合，昏迷、呼吸道大量痰液潴留伴有窒息危险或PaCO2进行性增高的病人，若常规治疗无效，应及时建立人工气道和机械通气支持。
治疗配合
遵医嘱选择有效的抗生素控制呼吸道感染，对长期应用抗生素病人注意有无“二重感染”。遵医嘱使用支气管舒张剂。
在呼吸道通畅的前提下，遵医嘱使用呼吸兴奋剂，静脉输液时速度不宜过快。若4～12h未见效，或出现肌肉抽搐等严重不良反应时，应立即报告医师。
对烦躁不安，夜间失眠病人，禁用麻醉剂，慎用镇静剂，以防止引起呼吸抑制。
①做好术前准备工作，减轻或消除紧张、恐惧情绪。
②按规程连接呼吸机导管
③加强病人监护和呼吸机参数及功能的监测。
④注意吸入气体加温和湿化，及时吸痰。
⑤停用呼吸机前后做好撤机护理。
并发症护理
1.水、电解质紊乱及酸碱失衡
定期监测血气分析和血生化指标。遵医嘱给予药物纠酸，或补钾。
2.上消化道出血
注意观察呕吐物和粪便性状，出现黑粪应给予温凉流质饮食，出现呕血时应暂禁食。
心理护理
经常巡视、了解和关心病人，特别是对建立人工气道和使用机械通气的病人。采用各项医疗护理措施前，向病人作简要说明，给病人安全感，取得病人信任和合作。指导病人应用放松技术、分散注意力。
健康指导
1.疾病知识指导 向病人及家属介绍疾病发生、发展与治疗、护理过程，与其共同制定长期防治计划。指导病人和家属学会合理家庭氧疗的方法以及注意事项。
2.疾病预防指导 指导病人呼吸功能锻炼和耐寒锻炼，如缩唇呼吸、腹式呼吸及冷水洗脸等；教会病人有效咳嗽、咳痰、体位引流及拍背等方法。若病情变化，应及时就诊。
3.生活指导 劝告吸烟病人戒烟，避免吸入刺激性气体；改进膳食，增进营养，提高机体抵抗力。指导病人制定合理的活动与休息计划，劳逸结合，以维护心、肺功能状态
4.用药指导 遵医嘱正确用药，了解药物的用法、用量和注意事项及不良反应等。
(三)护理效果评价：
二、讨论
何平护士长：责任护士护理措施适当，措施落实到位，病人掌握得较好，使病人康复顺利，根据病人目前情况，提出以下护理问题:
三、呼吸衰竭的相关的医学知识：
呼吸衰竭
1 概念： 指各种原因引起的肺通气和或换气功能严重障碍，以至在静息状态下也不能维持足够的气体交换，导致缺氧和(或)二氧化碳潴留，从而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合症。
2 动脉血氧分压可作为诊断的依据： (明确诊断) 静息状态时，呼吸空气条件下，动脉血氧分压低于60mmHg，伴或不伴二氧化碳分压高于50 mmHg，无心内解剖分流和原发于心排出量降低等因素，即为呼吸衰竭
3 按动脉血氧分析分(血气分类)：
1)Ⅰ型(缺氧性呼衰)：仅有缺氧，无二氧化碳潴留。(换气障碍)
2)Ⅱ型(高碳酸性呼衰)：既有缺氧，又有二氧化碳潴留。(肺泡通气不足)
4身体状况
1)症状：除原发病症状外，主要表现为缺O2和CO2潴留引起的多脏器功能障碍
(1)呼吸困难：
最早、最突出的症状。严重时呼吸浅快、点头或提肩呼吸。并发“二氧化碳麻醉”时，出现浅慢呼吸或潮式呼吸，严重者还可出现间歇样呼吸。
(2)发绀：
是缺氧的典型的主要表现。发绀以口唇、指(趾)甲、舌明显。发绀主要取决于缺氧的程度，也受血红蛋白、皮肤色素及心功能状态的影响。
(3)精神神经症状
轻度缺氧注意力分散、智力或定向力减退
缺氧加重烦躁、神志恍惚，嗜睡及昏迷等
CO2潴留早期兴奋(烦躁不安、昼睡夜醒，甚至谵妄)
CO2潴留加重抑制(表情淡漠、肌颤、间歇抽搐、嗜睡及昏迷等，这种由缺氧和CO2潴留导致的神经精神障碍症候群，称肺性脑病)
(4)循环系统症状
CO2潴留使外周体表静脉充盈、皮肤潮红、温暖多汗及血压升高；
多数病人出现心动过速，严重缺氧和酸中毒时可导致周围循环衰竭、血压下降、心律失常，甚至心脏骤停；
因脑血管扩张，病人常有搏动性头痛。
(5)消化和泌尿系统症状
严重呼吸衰竭时可出现上消化道出血、黄疸、蛋白尿、氮质血症等肝肾功能损害
症状，少数出现休克及DIC等。
2)体征：各脏器损害体征
外周体表静脉充盈、皮肤潮红、温暖多汗、球结膜充血水肿。
血压早期升高，后期下降；心率多数增快。
部分病人可见视乳头水肿、瞳孔缩小，腱反射减弱或消失、锥体束征阳性等。
4 治疗要点★
(一)通畅气道、氧疗
1.清除呼吸道分泌物
2.缓解支气管痉挛
3.建立人工气道(气管插管)
(二)增加通气
1.呼吸中枢兴奋剂
2.机械通气(呼吸机)
(三)纠正酸碱失衡和电解质紊乱 (呼酸和代酸，低钾)
(四)控制感染(使用敏感抗生素)
(五)治疗合并症(抗休克)
四、护理效果评价
通过这次护理查房，了解责任护士护理措施的落实情况，指导责任护士解决了患者的焦虑问题，病人焦虑程度减轻，开始有了自信和笑容，精神状况好。通过教会病人呼吸功能锻炼，预防了患者长期卧床引起的坠积性肺炎。
护士长(签名)： 记录者(签名)： 日期：2014年5 月 3 日
-相关知识-
部分病人过分依赖呼吸机，一旦脱机，可能出现情绪紧张，对自主呼吸缺少信心。由于病人长期受慢性疾病折磨，加上病情突然加重，病人及家属可能出现焦虑、恐惧等心理。
呼吸衰竭所致病死率很高，故在积极治疗的同时，应注意护理。
(一)保证呼吸道通畅，改善肺泡的气体交换
1，正确使用各种通气给氧装量
应用鼻导管给氧要使导瞥与鼻前庭密切连接，不能放在鼻孔前。对于严重的呼吸衰竭病人不宜用此法。对用鼻导管给氧者，要插入足够深度，并应固定好，切忌脱落。
面罩给氧简便，病人易于接受。有条件的地方可使用活瓣氧罩，有利调节氧气流量，控制给氧浓度。如果使用普通面罩应注意二氧化碳再吸入产生的影响。
对应用呼吸机的病人，对各种通气型式的改变，应常规为病人作血气分析。随时记录呼吸支持方式、血气分析结果，并及时处理报警指示出现的问题。
2.防止下呼吸遁细菌污染
对用鼻导管给氧者，应保持鼻腔清洁，每12小时置换消毒鼻导管，以防感染。
对建立人工气道，包括气管插管和气管切开套管者，应及时清除导管内分泌物。吸痰操作时应注意避免对呼吸道和通氧装置的污染。
每天应更换湿化器中液体。呼吸套管应1人1套。1—3天更换，不应反复使用。
(二)加强血液动力学的监护，保证组织血液的有效灌注
(1)保障充足血容量为机械通气提供安全条件。对血容量不足者应加快输液速度，以保证肺泡通气量与肺血流量的比例协调。
(2)严密观察血压、中心静脉压、心率、心输出量，并详细记录。对其它重要生命体征和临床特征应每1小时观察记录1次。
(3)在保证病人血容量的同时，严格注意因快速大量输液可能发生的超负荷输液，严格记录每12—24小时液体和电解质出入量，以防止肺水肿或全身水肿的形成。
(三)加强一般护理
定时翻身拍背，改换体位，防止痰液瘀积、肺不张、感染及褥疮。
【护理问题】
1. 气体交换受损：与呼吸衰竭有关。
2.有感染的危险：与使用呼吸机有关
3. 急性意识障碍：与缺氧、二氧化碳潴留有关。
4.生活自理能力缺陷：与意识障碍有关。
5.潜在并发症：水、电解质紊乱，上消化道出血
【护理措施】
1.病情判断及观察
(1)密切注意生命体征及神志改变，及时发现肺性脑病及休克；
(2)痰：痰量增多，黄色脓性，表示感染加重
2.通畅气道，改善通气
(1)及时清除痰液
清醒病人：鼓励多饮水用力咳痰
咳嗽无力者：定时协助翻身、拍背，促进排痰
昏迷病人：可机械吸痰，保持呼吸道通畅。
(2)按医嘱应用支气管扩张剂，如氨茶碱等。
(3)对病情重或昏迷病人气管插管或气管切开，使用 人工机械呼吸器 。
3.合理用氧
对 Ⅱ型呼吸衰竭 病人应给予 低浓度(25%～29%)、低流量(1～2L/min)鼻导管持续吸氧 ，以免缺氧纠正过快引起呼吸中枢抑制。
如配合使用 呼吸器 和 呼吸中枢兴奋剂 可稍提 高给氧浓度 。
给氧过程中若呼吸困难缓解、心率减慢、发绀减轻，表 示氧疗有效；
若呼吸过缓或意识障碍加深，须警惕二氧化碳潴留。
4.用药护理
(1)抗生素控制呼吸道感染
(2)呼吸兴奋剂(如尼可刹米、洛贝林等)， 必须保持呼吸道通畅
(3)对烦躁不安、夜间失眠病人，Ⅱ型呼吸衰竭病人： 慎用镇静剂，以防引起呼吸抑制
5.观察病情，防治并发症
(1)神志：肺性脑病表现
(2)呼吸：
(3)心率与血压
(4)痰：如痰量增多，黄色脓性，表示感染加重
(5)尿量和粪便颜色：肾功能的情况，合并消化道出血
(6)呕吐物颜色：合并上消化道出血时，可出现呕血。
(7)并发症
(8)观察应用呼吸兴奋剂的反应
慢性呼吸衰竭的护理措施是护师考试需要掌握的内容，护士网搜集整理相关内容供大家学习参考。
(一)合理用氧：
对Ⅱ型呼吸衰竭病人应给予低浓度(25%～29%)、低流量(1～2L/min)鼻导管持续吸氧，以免缺氧纠正过快引起呼吸中枢抑制。如配合使用呼吸机和呼吸中枢兴奋剂可稍提高给氧浓度。给氧过程中若呼吸困难缓解、心率减慢、发绀减轻，表示氧疗有效；若呼吸过缓或意识障碍加深，须警惕二氧化碳潴留。
(二)通畅气道，改善通气
1.及时清除痰液。清醒病人鼓励用力咳痰，对于痰液黏稠病人，要加强雾化。稀释痰液，咳嗽无力者定时协助翻身、拍背，促进排痰，对昏迷病人可机械吸痰，保持呼吸道通畅。
2.按医嘱应用支气管扩张剂，如氨茶碱等。
3.对病情重或昏迷病人气管插管或气管切开，使用人工机械呼吸器。
(三)用药护理
1.按医嘱选择使用有效的抗生素控制呼吸道感染。
2.按医嘱使用呼吸兴奋剂(如尼可刹米、洛贝林等)，必须保持呼吸道通畅。注意观察用药后反应，防药物过量；对烦躁不安、夜间失眠病人，慎用镇静剂，以防引起呼吸抑制。
(四)观察病情，防治并发症
密切注意生命体征及神志改变。及时发现肺性脑病及休克；注意尿量及粪便颜色，及时发现上消化道出血
2 合理用氧
缺氧与二氧化碳潴留是呼吸衰竭患者的主要特点，合理给氧，增加肺泡内氧分压，提高氧弥散能力，以纠正缺氧。
(1)对单纯缺氧，无二氧化碳潴留的患者高浓度的吸入有良效，而缺氧兼有二氧化碳潴留的患者，给氧的同时须设法加强通气，促进二氧化碳排出，如保持气道通畅、清除痰液、等。严重呼吸衰竭通气功能明显障碍，药物治疗24～48 h无效时，应及时进行气管插管或气管切开，进行人工通气。
(2)在吸氧治疗中，要认真观察病情变化，如呼吸困难是否改善，心率、脉搏是否减慢，神志是否清醒。
3 保持呼吸道通畅
及时清除分泌物，保证呼吸通畅，改善呼吸功能，是护理呼吸衰竭患者的主要措施之一，维持呼吸道的通畅，一般采取鼓、转、拍、吸、雾五项措施：
(1)鼓：神志清醒的患者，向患者讲清咳嗽咳痰的重要性，鼓励患者咳嗽，并教给患者行之有效的咳嗽方法，如深吸一口气后用力咳。
(2)转：经常转换体位，以利于支气管分泌物的排出，但对昏迷患者在翻身应先吸净分泌物，以免体位变动时痰液流动堵塞呼吸道造成窒息。一般1～3 h翻身一次并做好褥疮护理，防止褥疮的发生。
(3)拍：每次翻身时，用手掌轻轻的叩打患者的胸背部，由下而上，顺序拍打。
(4)吸：不能自行咳嗽，呼吸道又有痰液堵塞的患者，应立即采取吸痰，吸痰时如痰液黏稠，堵塞导管，不易吸出，可滴入等渗盐水少许，或化痰药物，并配合拍打胸背部通过振动，使痰液易于吸出。吸痰时呼吸道黏膜很容易受到机械性损伤。使在吸痰过程中特别需要注意减少和避免对呼吸道黏膜的刺激和损伤
(5)雾：雾化
4 维持体液平衡及适当营养
保持血容量、血压稳定的前提下，使出量略多于入量(-500ml),鼓励进食高蛋白、高脂肪、低糖类食物，按医嘱做好鼻饲或静脉高营养护理。
5 药物治疗的护理
使用呼吸兴奋剂时要保持呼吸道通畅、滴速不易过快，用药后注意 患者神志及呼吸的 变化 ，如出现头痛、恶心、上腹部不适等不良反应时要减慢速度并报告医生。
使用糖皮质激素时要定期检查口腔黏膜有无真菌感染，并做相应处理。
6 心理和 社会支持
重症呼衰病人面临生死的考验，加上机械通气，进入急救室等应激刺激，他们难以/不可能用言语来表达其感受和需要，因此医务人员应充分理解病人主动亲近和关心病人，积极采取语言与非语言 的沟通手段(手势、沟通板等)了解病人的心理状态和需求，提供必要 的帮助，同时，安排其与家人或朋友的探访，以缓解心理压力，满足其爱与归属等方面的需要，促进康复。
7 健康指导
1.指导病人缩唇呼吸，改善通气。
2.预防呼吸道感染，根据季节更换衣服。
3.戒烟，减少对呼吸道粘膜的刺激。
4.饮食采取少量多餐。进高蛋白、高维生素、易消化软食。
5.坚持适当的室外活动。也可采取人工被动免疫。
END
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