这起「护理不良事件」有点怪！
2016/8/15 护士网

     事情经过是这样的，那天我P班，突然36床家属急匆匆跑来和我说：“护士，护士，快、快、快过来看一下我妈背后面。”我当时就在想出什么事呢？接班的时候还好好的!但也没多说，三步并作两步随她一起去了。去到病房一看，患者右肩胛部起了好多小水泡，亮晶晶的。我第一反应觉得是不是烫伤了。但没直说，就问了病人：“你这是怎么弄的？痛不痛？”患者她说：“不痛啊，没感觉。”“那什么时候开始的呢？”患者摇头，家属补充说：“今晚给她擦浴的时候发现的。”我当时脑子里就在回想这个患者的所有情况，还问她去了哪里有没有吃过什么或者用过什么电器……楞是没问出个所以来。然后又在想不是烫伤难不成是压疮？但翻看患者全身皮肤都完好的，易患压疮的部位都没有明显红肿或者水泡啊。患者家属告诉我患者今天都没怎么睡觉，那我基本就在心里否定了压疮这个想法。于是安抚了下患者及家属，便准备去报告医生了。

    

     在报告医生的途中，我想到该患者是个68岁的老人家，因发现乳房肿块在我科行的乳房根治术，术后按医嘱对症处理，恢复良好。但患者有颈椎病史，于是开了红外线理疗。患者每次都说照灯后感觉很好很舒服，于是要求把理疗灯放在她那里，照了多少次就告诉我们补收费。然后我就又折回去病房，问她什么时候照的灯啊，怎么照的？家属一一告诉我，操作过程是正确的，灯距也是没问题的，但就是发生了基本上我可以肯定的烫伤。马上掏出手机拍了照片，跑去告诉医生。

     回到护士站，基本可以肯定这是发生在我班上的一起不良事件了。值班医生看过后说是由于灯距太近导致的烫伤，打开电脑过医嘱拿药，给患者上药，一切有条不紊的进行着。接下来就是处理这则不良事件了，先报告护士长，把拍的图片发给她，然后填不良事件报告单。写好护理记录，与N班的护士做好交接。

     接下来的3天都按照烫伤来护理，严格执行操作，暂停红外线理疗。每天都会拍图片作对比，严格执行床头交接班，班班交。可是，水泡就是不见消退，反而还呈现疯长的趋势，一簇一簇的越来越多，蔓延到整个背部。这时候主管医生也很纳闷，明明没有用理疗灯了，为什么会越来越严重呢？难道不是烫伤？于是马上写会诊单，要求皮肤科会诊。皮肤科医生过来一看———你这哪里是烫伤啊？是带状疱疹!!!用治烫伤的法子来治肯定不见效啦。此刻，所有人都恍然大悟了!!!原来一开始方向就错了!

     既然知道是带状疱疹那就好办了，按照带状疱疹的法子来治，果然，看得到患者的疱疹一天天的慢慢消退，最后只剩下印子。最后，患者恢复出院了。

     看，我的不良事件报告就是一场“乌龙”!!!

     注：乌龙，粤语“乌龙”有“搞错、乌里巴涂”等意思。

    

     END

    

    

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