较“针”丨中医针灸在美陷最大规模论战
2015/2/17 丁香园
白人针灸师Ripi每个礼拜都要在四个城市奔波，给40个美国职业橄榄球赛的运动员做针灸治疗。CFP丨图
本文首发于「健言」微信公众号，丁香园获得作者授权后发布。
四十多年来，海外中医针灸师一直试图在现代科学体系内，证明和捍卫自己的古老医学理论。当全球最权威的医学刊物载文称“针灸无效”，自不免引发轩然大波。
中医学界很难发出有国际影响的文章。懂西方理论体系的海外针灸师，没有构建大规模试验的科研条件；而拥有众多样本的国内中医圈，却玩不转国际规则，很难做出高质量的试验设计。
南方周末记者 袁端端 特约撰稿 吕佳溪
发自美国波士顿、纽约
中医针灸有疗效吗？针刺止痛是不是安慰剂效应？
把这两个貌似简单的问题扔进中国医学界也会争执不休，何况是在美国。
2014年10月，美国医学会杂志(下称JAMA)发表了一篇关于针灸对慢性膝关节炎疗效的学术论文，文章称：无论是针灸还是激光针灸(一种利用激光的微细光束照射穴位的新型针灸方法)，对治疗中度到重度慢性膝盖疼痛，都和安慰剂效果一样。换言之，针灸对关节炎止痛无效。
这颠覆了针灸师的经验判断：关节炎是针灸应用最多的适应症之一。
以美国中医药针灸学会前会长李永明为代表的华人中医群体，发起了针灸进入美国40年以来最大的一场保卫战。
最新的消息是，美国当地时间2015年2月11日，JAMA杂志将同时刊登李永明、中医师何红健和香港大学中医药学院劳力行教授等五人的反驳观点和作者的回应。
“我知道这篇文章引发了很多讨论。这个结论挑战了以针灸为职业的人，挑战了那些相信针灸有效的公众。”论文的第一作者瑞娜·希曼博士在接受南方周末记者采访时称，试验的争议已超出了试验本身。
1针灸对膝关节炎无效？
2014年10月，当李永明把JAMA的文章扔进两三百人的北美中医针灸师的微信群时，“一下子就炸锅了”。
“这不可能。”大家的第一反应都是不相信。JAMA是全球最权威的医学刊物之一，与《柳叶刀》、《新英格兰医学杂志》、《英国医学杂志》并称为世界四大权威综合医学杂志，代表着美国主流医学界的立场，它的研究结论往往左右着临床医生的选择和政府决策。
直至今日，在很多人第一眼看来，这都是一个设计精美、流程严谨、样本量充足的高水平试验。研究者是澳大利亚墨尔本大学运动医学中心的瑞娜·希曼团队，他们召集了282名50岁以上、膝盖疼痛超过3个月的关节炎患者。
研究者将志愿者随机分为4组：对照组(不治疗)、针灸组、激光针灸组以及假激光针灸组(安慰剂组)。12周的治疗结束后，针灸和激光针灸对膝盖疼痛有“一定程度的改善”，但是这种改善效果并不比安慰剂更好。在治疗结束一年后，这种改善效果消失了。因此研究者建议：“不支持对这些病人使用针灸治疗。”
刊发后，JAMA极为罕见地为这篇文章召开了新闻发布会，包括路透社、福克斯新闻等美国主流媒体纷纷报道了这一结论。
微信群响个不停，华人针灸师们开始从不同的角度给文章“挑错”。李永明把原文找了出来，反复研读。
“第一遍，我也觉得没问题，试验看起来很漂亮。”李永明曾为美国健康研究院(NIH)做了十几年的项目基金评审，对判断论文水平很有信心。很快，他觉得自己被作者误导了。
按照作者希曼博士的最初设想，针灸一定优于假激光，因此，她想用此差异来对激光针灸做对比，从而得出针灸和激光针灸的差异。但很可惜：针刺、激光和假激光之间都没有差别。于是只能推演出针灸无效的结论。
但这并不符合常理。李永明指出，在作者的试验设计中，并没有针灸的对照组，因此不可能得出针灸无效的结论。一个可能的推测是，作者偷换了概念，从比较激光针灸和针灸，改为验证针灸的疗效。
为了进一步证明这个猜想，他找出了这个项目的所有资料。作为澳大利亚的国家基金项目，所有的相关材料都会在国家基金评审网上公布。
“我发现在原始试验设计中他们根本没有计划要比较‘针刺治疗’与‘假激光针灸’。但作者最后发表论文时的结论正是通过比较‘针刺治疗’和‘假激光针灸’得出的。”李永明说。
在他看来，现在的结论完全是“试验失败”的结果。
部分媒体报道
240位中医师向杂志反对
一周时间内，微信群里选出了四十位中医师作为代表，并开了一场电话会，试图发挥各自优势，从不同的角度找到作者失误的理由，有人研究试验设计、有人研究逻辑推演、有人研究论证过程……
“我们要避免情绪化，争取做到有理有据的反驳。”北京中医药大学海外校友会主席田海河博士说。
在历次海外针对针灸的争议中，因为意见分散和情绪化，他们的反驳难以奏效。现在，田海河觉得他们有理由反驳成功，“我们有来自中国23所中医院校的专家，代表了真正的中医理论水平”。
至于为什么本应该起效的针灸在治疗中会失效，中医师认为是“试验设计出了问题”。比如样本量不够；针刺治疗时间不足；试验方法有缺陷等，尤其是作者采用的泽伦(Zelen)设计是“非常有争议和局限性的”方法。
如果如他们所言，实验室失败和错误的，后果可能会无法预测。一个例子是，2014年，英国国家卫生与保健评价研究院在关节炎诊疗指南中专门补充了一项建议：反对将针灸用于关节炎的治疗，原因是“缺乏证明针灸治疗关节炎有效证据”。
很快，四十位中医师分别向杂志社写信。
像是一场宣战，他们集体向论文结论的科学性发出质疑——这本身在学术界就十分罕见。
和以往的沉默不语相比，华人中医圈开始主动走到台前，并愿意承担由此引发的舆论风暴。一个月后的11月2日，在休斯敦举行的2014年世界针灸学术大会上，主办方专门开辟了一个章节讨论文章争议。
会上，李永明的观点被详述：一个高水平、精美的大规模试验在一系列的“致命伤”之下，最终得出了错误的结论，并用他们的逻辑误导了杂志编辑和大众。一百多位针灸师“群情激奋”，恨不得当时就写倡议书向社会公开。
但他们最终按捺住了冲动，怕变得“盲目和情绪化”。中医常常是被切割的对象，越接触现代科学体系的人，越急于表明自己和中医没关系。一个信中医的人，往往会被贴上“无知、不理性”的标签。在过去的半个世纪中，西医和中医容易被划分为科学和反科学的代表。
引起争议的当期JMAM。
3论文遗漏了重要事实？
“通过JAMA杂志，我收到了很多意见信。”希曼说，她已经把正式答复交给杂志编辑，愿意回应质疑。
像所有的科学研究一样，希曼的团队开始的是一场漫长的探险。
7年前，澳大利亚政府拿出一大笔资金支持针对医学替代疗法的研究。希曼获得了这一国家基金课题，并开始临床研究。
她试图证明针刺针灸和激光针灸的疗效，却得出了不一样的结论。
在试验设计上，没有“假针刺组”恰恰是希曼认为的设计亮点。因为，社会上普遍应用的“假针刺”会给病人带来一定刺激，从而引起试验偏差。
时间不够是个问题吗？在大部分针灸师看来，试验中的治疗次数太少了。在中国，常规病人每周会接受三到四次的治疗，而试验只有一周一次的治疗频率。
希曼不赞同这个说法。在她看来，12周是有实际意义的时间，除非有人设计出试验验证长时间的针灸疗效更好，否则这种批评没有意义。在澳大利亚，医保可以负担12周内8~12次的治疗。如果频率提高，对临床的参考价值将大大降低。
针对华人中医师对“疗程短”“没有遵循中医理论”“试验目的前后不一致”等的一系列质疑，希曼也都不认可，“我们的试验步骤和标准是由经过澳大利亚针灸大学考核认证过的针灸师，根据实际应用情况设计的。从此前一万七千名患者的研究数据来看，这些细微细节对于疗效没有明显影响。”
“他们没有一个是针灸的专业人士。”李永明不同意希曼的说法。在他看来，这项试验的主要作者几乎全是科研博士，没有临床医学专家，也没有针灸的专业人士，以从事运动康复和物理治疗的研究人员为主。他们是对激光针灸感兴趣，而不是针灸。因为按照大多数国家包括澳洲的法律，没有针灸执照的治疗师是不能刺破皮肤的。所以，物理治疗师感兴趣的是用“激光针灸”代替金属针具，想证明激光同针刺效果一样或更好。
对于这点，希曼并没有正面回应。她觉得社会应该反思和推敲之前那些正面结果，而现在，所有的矛头都对准了她。
“我不指望我们的研究推翻以往大量的研究结果，但重要的是要让大家意识到他们得到的疗效可能只是安慰剂效果——这就是我们这次试验想传达的。”希曼认为，病人、临床医生、政策制定者会根据已有的证据和他们的认识做出选择。
遭遇针灸疗效困惑的不止是临床医生，美国国立健康研究院(NIH)和美国卫生部(HHS)都曾为证明针灸疗效而组织多次论证。
针对这一棘手的问题，上述两个机构向南方周末记者推荐了美国针灸研究会联合主席、哈佛医学院教授维塔利·拿巴多接受采访。拿巴多认为，希曼的试验设计存在不足，但“这些批评和争论都是正当的，未来的研究或许可以解决这些问题”。
他也指出了至关重要的一点，无论是在真针灸组(针刺和激光)，还是假针灸组，经过12周内的治疗后，的确显示是有一定的治疗强度和效果的。可希曼团队却没有提及这个结果。
“论文中改善效果的提高程度都高于30%。在科学圈内，30%是一个决定效果显著与否的门槛，所以我真的不确定为什么他们把这样具备临床统计意义的数据和事实给淡化了。”维塔利·拿巴多说。
4针灸疗效无法验证？
无论最终试验是不是存在缺陷和致命弱点，希曼博士都不是孤独的否定者。
自针灸传入美国之后，反对者一直有两种观点。一种是安慰剂效应，他们认为病人对针灸效果有所期望，再加上很多症状本身有主观性，所以病人治疗后会感觉好多了。另一种观点是，针灸的刺激可以让身体产生内啡肽(一种类吗啡激素)，从而缓解症状。
“针灸就是安慰剂加上一些刺激内啡肽分泌导致的镇痛作用。”东京大学医学博士吕洛衿说。他的观点代表着相当一部分西医的看法。
一个颇有意思的数据是，在全球范围内，大型针灸临床试验在不同地区的正负结果相差很大。据香港大学中医药学院劳力行院长介绍，全世界说针灸有效和无效的文章各占50%，在俄罗斯，90%的论文都显示有效。期刊《对照临床试验》对1998年至今的针灸研究做了一份系统性的回顾，发现每宗来自中国的临床报告都是有效的，换句话说，中国从来未发表过失败的临床试验结果。
“中国的期刊是不是不愿意发表阴性(无效)的文章？”劳力行问。他猜测，这可能会在一定程度上削弱中国学者的国际影响力。
40年来，中医针灸始终渴望被世界接纳。这种传统疗法和凭借经验生长的古老医学，一直试图在西方科学理论体系内，用他者的范式，证明和捍卫自己的医学理论。
“但这看似简单的问题，困扰了临床医生和科学家几十年。”李永明有些惆怅。
按照循证医学理论，临床治疗的经验和病例不是“证据”，任何疗法如果不可重复，不能经过严格的“临床随机对照试验”，就不能证明该疗法的有效性。而中医讲究辩证治疗，很难固定用一种方法治疗某种疾病。这也是华人中医师们反驳JAMA文章作者的一个重要理由，“他们对病人没有辩证治疗，企图用同一种针法治疗所有人。”
也有人指责，一些医学期刊对待中医针灸存在一种“偏意”。检索JAMA历史文章发现，他们曾发表过5篇针灸的大型临床试验结果，全部是阴性(无效)结论。南方周末记者把这个问题和文章引发的争议抛给JAMA杂志的主编、副主编及文章编辑，遗憾的是，三位编辑无一接受采访。“我们不能就刊发文章的争议发表观点”。
“这是价值观的差异。”世界针联主席、中国中医科学院常务副院长刘保延说。他相信针灸一定可以验证，但更看重个体化和临床疗效。
5联合是唯一选择
但是中医学界很难发出有国际影响力的文章。
一方面，在海外的华人针灸师多是临床医生，他们理解并认可循证医学，但却没有构建大规模试验的科研条件；而拥有众多病人和群众基础的中国国内，却玩不转国际规则，很难做出高质量、大规模的试验设计。
所以，很多时候，不是没有临床效果，而是对起效机制和疗效的解释始终不明朗。针灸师常常是花费了大量时间和精力做出的结果，却是两组疗效“没有统计学差异”，和这次JAMA的文章一样。
经过几十年的抗争之后，华人中医师悟出了一个道理：想要捍卫他们所代表的中医理论，影响美国主流社会的认识，联合是他们的唯一选择。
此前，他们沉默、拘谨、畏惧谏言、极少参与公共事务。现在，他们开始隐藏起天生的羞涩和保守，在非母语的体系下，写传单，开宣讲会，进入主流协会，参与国际研讨，让大家知道“不能随便欺负华人”。
劳力行和李永明等医生都表示，希望国内能给予他们更多的支持。他们知道，仅靠在美国的几千名针灸师难以抗衡日益发展的其它团体。
在全美近4万名执业针灸师中，华人只有几千人，主要集中在加州、纽约和佛罗里达。
“我们要还原中医针灸的本质，要呼吁国内投入更大的人力物力来研究。”田海河说。
但这毕竟不是在中国。在美国学术自由、观点开放的社会背景下，针灸行业是充分竞争的自由市场，谁更强大，谁就可以制定游戏规则。美国的针灸学会和法规制定部门的负责人大多是非华人。在国际期刊发表研究文章的也多是西方学者。
JAMA事件前后，华人中医师组成了好几个联盟，希望改变以往松散的架构，他们开始定期聚会，探讨重要议题。
2015年1月24日，距离中国的农历新年不到一个月，纽约暴雪。一百多名华人针灸师在著名的中国城“法拉盛”举行了新年欢庆晚宴，并给这一年中最出色的五名针灸师颁奖。“新年快乐!”众人欢呼，并以一曲最传统的大合唱“明天会更好”作结。
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