重庆医改的八日维新
2015/4/7 丁香园
按：文章来自 @咖喱鸡 投稿，看完文章再次强化了我一个固有的偏见“中国的看病难可不就是因为看病太便宜嘛，你们还不让提价，活该!”，关于这个观点，日后我们会另辟篇章阐述。
2015 年 3 月 25 日，重庆市政府发布《重庆市医疗服务项目价格(2014 年版)》，正式取代之前的 2004 版价格表，拉开了医改大幕。
2015 年 3 月 20 日，数名尿毒症患者因难以承担暴涨的医疗费用，走上街头「表示不满」。
2015 年 4 月 1 日，市政府下发内部通知，各大医院全部换成了原来的 2004 版价格。甚至于在此期间去医院看病的患者，都可以补回差价。
仅仅 8 日，改革遇到了前所未有的阻力，彻底停滞。
谋划已久的动作
事实上，这次医改，并不能仅仅作为一个独立事件来看待。
自 2009 年中国医改真是拉开大幕以来，重庆可谓是执行的最坚决的一个省份。当年重庆卫生局就喊出了建设「健康重庆」的口号，而在随后的数年中，医改一步步在有条不紊地推进中。
先后完成了医保覆盖、药物降价、基层医疗和公共卫生环境的改善、大力培养全科医师等等。可以说，截止到 2014 年，完成了最为费力的基层推进后，重庆医改尽管始终不声不响，但非常成功。
而这一切，在当改革进入了公立医院价格体系制定后，戛然而止。颇具讽刺意味的是，这次医改涉及的提高诊疗费及操作费，毫无疑问是医生最为期待的一项改革。
2015 年 1 月，重庆市长黄奇帆在本年度重庆政府工作报告中提出，今年医疗工作的主旨是「扩大公立医院改革试点, 完善投入补偿和运营监管机制。
优化卫生资源配置, 推进分级诊疗改革试点, 构建县乡一体化医疗联合体。扶持和规范社会办医, 完善医师多点执业制度, 形成多元化办医格局。加强药交所建设, 完善药品交易制度。做好中医药工作。」
而在 2 个月后，李克强总理的 2015 年政府工作报告中，也提出了「取消绝大多数药品政府定价，下放一批基本公共服务收费定价权」以及「在 100 个地级以上城市开展公立医疗改革试点」
再结合近年来相关新闻，可以看出，对于大城市公立医院的医疗改革，多点执业+自主定价会是一个不可逆转地大趋势。而对于村镇一级的最基层，仍然会是政府主导的保障式医疗。
因此，在足足 5 年的铺垫，完成了医保覆盖+药品降价两大关键前奏之后，两会结束不到一个月，价格改革开始在重庆强力推进，是必然的一步。
可以想象，假如这次价格改革成功地话，下一步就会是公立医院运营体制改革+全科医师为基础的多点执业+社会资本大规模进入的逐步推动，向现行的发达国家医疗体系看齐。
无可突破的死结
中国几千年的历史已经告诉了我们，这种涉及国计民生的改革，不流血，是不可能的。必定会有部分人利益受损。
关于此次医改的报道已经很多，不再赘述。简单来说，就是诊疗费及操作费大幅上涨，检查费下降，总体维持政府总支出不变的效果。
在 2004 版的医疗价格规定中，血液透析为 330 元，而 2015 的价格中，三级医院的血透价格变为了 725 元。
很快，去医院最频繁的尿毒症患者们坐不住了，这次大幅涨价造成的后果就是他们的医疗费用暴涨了一倍，对于平均收入并不高的患者群体来说，无疑是「生命难以承受之贵」。
也正是由于他们的强力反对，本次医改被迫暂停。
尽管上调了诊疗费，但是并未相应地提高医保比例，毫无疑问会给常年泡在医院的老病号们带来极大的负担。同样，对于部分高端技术，操作费用的上调高达数倍，即使站在医生角度，也不得不说这部分确实提高太夸张，并不匹配我国目前的经济水平。这一切也最终造成了恐慌，对政府产生了信任危机。
而作为此次医改的受益方，医生们的看法也颇为令人寻味。不少医生在网上也表达出了「患者经济利益受损，医生必定首当其冲成为发泄口」的担忧，上涨的收入，并不能够弥补进一步恶化的医患关系所带来的巨大风险。
矛盾愈演愈烈之时，一边是占据了绝大多数的愤怒的人民群众，一边是暗自窃喜又忧心惴惴的少部分医生，只要政治智商正常的领导，都知道该牺牲哪一方。因此，紧急叫停，恢复原样，也是完全可以理解的。
高诊疗费是否可能？
讨论这个话题，必须要确立一下前提，就是中央政府不会突然暴走，把医疗投入从占 GDP 的 1.7% 提高到看齐日本的 8% 乃至于持平美国的 16%。
当总投入就如此局限之时，对于医生想要提高合法收入，无非是「开源+节流」两条路。
开源这条路，从政府要求基本行不通，那么就只能如这次医改般向百姓伸手。但是在医患关系已经如此恶劣的情况之下，我想绝大多数医生也不会支持这种饮鸩止渴的方案。
而节流的路线，无非是大量缩减医药流通领域的中间环节，如同「简政放权」的思想一样，减少层层吸血的现象。而这一点，在中纪委大量入驻医药领域之前，似乎也不太现实。
就目前来看，中国采取类似高诊疗费+低药费检查费的医疗机构并不多，除了和睦家为首的高端医疗以外，可能就只有深圳港大医院。而后者仍处在试水期，亏损甚巨，前景仍不明朗。
非常有意思的是，中国低诊疗费+高药价器材费的状态，在某种程度上和互联网思维不谋而合。玩过网游的都知道，在中国，最好的盈利模式是「免费网游导入流量+收费道具鼓励攀比」。
同样，当年 360 的免费杀毒横空出世直接干翻了瑞星金山等一众收费的竞争对手。更不要说如今跟更加丧心病狂的互联网打车、外卖领域烧钱倒贴客户的奇景了。
这是个社会问题，在中国，尤其是人民心中，知识是不值钱的，如何以知识为入口吸引客户，再通过周边手段赚钱才是正道。不用激动，屏幕前的同行们扪心自问下，有几个人电脑里不是一堆盗版软件？
因此，在未来，即使是全面放开了医疗领域的自由执业和民营资本进入，除了少量的高端医疗以外，对于占据了绝大多数的日常医疗，我也并不看好能够真正复制欧美的高诊疗费体系。
如果没有巨头级集团强力介入，最后的结果很可能如同上世纪 90 年代民企百花齐放之时，由于普通医院之间缺乏技术壁垒，随着互相之间的竞争加剧，价格战必定会大规模出现，以价格极低乃至免费的看病咨询来吸引人气，在药物、检查及高端医疗上想办法赚够钱来弥补。
值得思考的未来
重庆作为中国西南重镇，一举一动自然会吸引全国目光。同样，这次医改在重庆的发展也是非常值得观望的。
重庆市政府首脑黄奇帆已是公认的能吏，考虑到目前的重庆市委书记孙政才，是中国仅有的 2 位「60 后」政治局委员之一，又是技术出身，担当过农业部长，未来很有可能在中央的舞台上，于政府领域大有作为。
考虑到了下一届政府时期，推动中国快速发展的 50 后、60 后人口红利将全部进入老年，变为人口负担，养老、医疗将会同经济发展一样成为必须要面对的重要问题。因此，重庆医改很有可能会是未来全国医改的试验田，后续动作十分值得关注。
这次的医改究竟是昙花一现戛然而止，还是百折不挠破冰向前，在十九大前本届重庆市政府的最后 2 年任期内，很快就会给我们答案。
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