中国的临床路径得了什么病？
2015/5/13 丁香园

     我是二线城市三甲医院的呼吸科医生，我科两个病区共 120 张床位，床位长期处于满员状态。我从 2010 年 8 月开始接触临床路径，现在我从一个呼吸科医生的角度，谈谈个人对临床路径的看法。

     临床路径执行的标准？

     临床路径诞生于西方发达国家，其产生的初衷在于控制某种疾病的治疗费用，提高医疗效率。在医疗质量参差不齐的中国则多出了另一个目的，规范医疗行为。回顾5年来全国临床路径的执行情况，做的好不好，其实标准很简单，医疗花费是否较前减少，医疗质量是否提高，医生工作负担是否减轻。

     1医疗花费是否减少？

     虽然物价逐年上升，但同样的药物在逐渐降价，同样的检查项目价格基本没变。至于床位费、治疗费也没见涨价。在这样的大背景下，就拿单病种肺炎来说，患者花费较 5 年前增长不少。

     原因很简单，虽然单项医疗价格没有增长，但新的药物，新的检查项目的出现，导致了医疗总费用的增长。比如高分辨率 CT 代替普通 CT，以前查传染病四项，现在查传染病九项。如果用医疗费用来衡量临床路径的效果，显然，临床路径是没有用处的。

     2医学质量是否提高？

     好吧，如果说更贵的医疗花费带来了更好的治疗效果，那也可以理解，但说到医疗质量是否提高，也许还真没有太多的数据支持。对于以经验性治疗为主的呼吸内科来说，我工作过的多家医院均没有把对病人的随访纳入常规、必不可少的日常工作中来。

     不做随访的话，那这医疗质量的评估方法也只能是临床科室和质控部门玩的文字游戏罢了，千万不要当真。90% 以上的抢救成功率、95% 以上的三日确诊率并不代表各地医院的医疗质量跟协和医院差距就很小了。

     3医生工作负担是否减轻？

     5 年前的全国临床路径学习班上，上级领导承诺临床路径可以减轻医护人员工作负担，比如书写病历和护理记录会简单很多。5 年过去了，得益于临床路径，我们的日常工作一点没少，还要填一大堆电子表格，应付一堆检查，然后多多少少被扣点工资以示质管部门对于临床路径工作的重视。

     近 1 年来我院质管部门对于临床路径要求越来越严，扣奖金越来越多，却从未就临床路径执行的过程中出现的问题对临床科室进行回访，质管部门关注的只是入径率、变异率、退出率这些数据。至于临床路径是否减轻了医护人员的工作负担，没人关心，各地内科医护人员对于临床路径态度就是，这是个麻烦的瘟神。

     好吧，我承认，在我眼里，临床路径在中国就是个笑话。我们要跟入径的病人签署病情知情同意书，告诉他，我们要给你实施临床路径的治疗方案，这个方案是非常规范的，可以减少你的医疗花费，减少不必要的医源性损伤，如果你同意进入临床路径，并承担因此带来的风险，请签字。

     好家伙，敢情以前我们不搞临床路径就成了不规范的危险医疗行为了，规范化的临床路径还成了有创医疗，带来了潜在风险。这同意书比拒绝红包的告知书还要搞笑。

     中国需要什么样的临床路径？

     临床路径的初衷真的是不错，也有存在下去的必要性。那么我想要什么样的临床路径呢？

     1不仅是医生自己的事情

     临床路径不是临床医生自己的事情，从卫计委、医院、医护人员、质控人员，无不需要为病人考虑。这边要求临床医生控制医疗费用，那边却在变着法儿的涨价提高医疗费用。这完全偏离了临床路径的本意，从病人的角度来说，除了多花钱，完全体会不到临床路径带来的益处。

     2不流于形式

     每个医生对于每一种疾病，不管诊断是否明确，不管是不是上级要求的必须入径的单病种，都要用临床路径的态度去对待每一位患者。严格按照指南做事，及时对患者病情进行评估并调整治疗方案，更有效率的花患者的每一分钱，尽量做到不浪费。

     而质控部门则针对患者的医嘱、病历，采用临床路径的标准进行评估，及时跟临床科室就患者的治疗方案进行沟通，而不仅仅是采集数据，扣扣工资。但目前这种流于形式的临床路径，并没有明显的提高医疗质量，有些患者临床路径一两周后走完才发现诊断错误了，这样的例子不是没有。

     3基层医院更需要

     我曾在某二乙县医院内科短期工作过，县医院更需要临床路径，感冒发烧拉肚子尤其需要临床路径对医疗行为进行规范。

     县医院绝大多数病人都是这种常见病，不规范的诊疗方法给当地老百姓养成了不好的就医习惯。不舒服就输液，输液就要住院求报账，住院输完液晚上就回家睡觉，稍微多做点检查就闹「看个感冒那么贵」，输两天液不见好就骂「这医院什么水平，感冒都不会看」，病好了就说「这县医院也就只能看看感冒」。

     而县医院内科医生对自己的定位就是看看感冒，因此导致很多医疗设备荒废，医疗水平逐年下降。每天县医院的内科医生收 10 个，出 10 个的大多都是这样的病人，临床工作基本就是没有任何意义的文字工作，浪费了大量的时间。

     须知感冒的治疗并不难，可选择的药物也不多，难是难在感冒的鉴别诊断。如果感冒的处理有临床路径的话，不管病人是否住院，接诊医生严格按照临床路径执行，既能真正学会点什么东西，更能教会病人正确的看病习惯。这种做法可能前期会引起当地病人的不满，但在后期医疗质量提高后，医院才能走上良性循环的轨道上来。

     4路径与负担的平衡

     临床路径不是一个轻松的事情，它不会减轻医生的工作负担，它以各种临床疾病诊治指南为基础，医生需要时刻用指南去分析患者病情，及时对治疗方案进行调整。

     各种想当然的「先输点液看看」的诊疗方案将被杜绝，对于肺部阴影今天可能按照肺炎的临床路径走，明天可能就要按照肺癌的临床路径走，不是说病人入了临床路径医生就可以让临床路径来看病，然后提前下班。

     顶级医院的医疗水平高，最主要的是一个医生管一两个病人，甚至几个医生管一个病人。下级医院一个医生管十几二十个病人，就算所有病人都入了临床路径，你要这样的医院医疗质量提上去，那是绝对不可能的事情。无论是在乡镇卫生院，还是在全国百佳医院，如何让每一个医生心甘情愿，认认真真的对待每一个病人，这就是政府、卫计委、医院管理部门的事情了，光是要求医生医德崇高，甘于奉献，那是绝对不够的。

     最后，还是回到一个纯粹的临床医生角度来说，如何正确的面对临床路径。患者是最好的老师，随访是最好的学习方法。问心无愧认真对待每一个患者，不管将来临床路径怎么变，我们的处理都不会有错。

     本文为作者投稿「丁香头条」，独家授权丁香园发布。

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