急诊室的故事：药物陷阱
2015/5/20 丁香园
急诊科的病人病情变化迅速，抢救争分夺秒，一些常见的「救命药」也可能埋有陷阱，用起来要小心。
壹可达龙
第一个闪亮登场的是可达龙(胺碘酮)。可达龙，我相信是急诊临床工作中大家再熟悉不过的一个药物，是抗心律失常的「万能良方」。
俗话说是药三分毒，可达龙也是如此，而且它有时就是「杀手」，似乎有点危言耸听，莫急，听我慢慢道出原委。
首先要了解它的药理学，主要阻断钾通道和延长复极，属 III 类抗心律失常药，属于广谱抗心律失常药，主要经肝脏排泄，其清除半衰期极长，长达 1 200 h。
但其危害是急诊室容易忽视的。
它不可与 NS 配制，需用 GS，与 NS 配制可发生脉管炎及碘解离。
房颤患者，首先你确定是真的房颤吗？不是慢快综合征？因为慢快综合征是病窦的一种，你却误以为是房颤，给予可达龙控制心室率或转复，结果阿斯发作，起搏器上来都没用。
其次，是真的房颤，那是急性房颤吗？如果是慢性房颤你给予可达龙复律，哦，心房内血栓脱落，患者中风了，脑血栓发生了，患者家属找你麻烦了!除非有血流动力学紊乱，那首选也是电复律，复律前要口服抗凝药、抗血小板药如华法林、低分子肝素等。
尖端扭转室速 (Tdp)不能用，否则致室速加重，甚至诱发室颤(因为有延长 QT 间期致 RonT)。
甲亢患者，可诱发心律失常、甲亢复发、加重、甲亢危象发生。
本身心衰，可致心衰加重。
传导阻滞、病窦等缓慢性心律失常，可致传导阻滞加重恶化、阿斯发作、心脏停搏等。
低钾患者或在使用排钾利尿剂、胰岛素、钙剂等诱发低钾药物时，可致 QT 间期延长诱发尖端扭转。
预激综合征患者不禁用，但慎用，首选是普鲁卡因胺或普罗帕酮，可惜普鲁卡因胺已经退出中国市场。
肝功能不好患者慎用，可致肝功能恶化，甚至肝性脑病、死亡发生。
最严重的心外毒性为肺纤维化，有肺纤的患者禁用。
甲减患者可致甲减加重。
肝酶竞争药如他汀类，剂量要酌减。
贰喹诺酮类抗生素
第二个出场的是大家都青睐的抗生素——喹诺酮类，要注意喹诺酮的不良反应(ADR)。
消化系统反应主要表现为胃肠道紊乱，平均发生率为 10%～13.4%，症状有恶心、呕吐、腹痛、腹部不适、消化不良、胃肠胀气、流涎、便秘等。口服药居多，一般停药后可自行恢复。
中枢神经系统(CNS)反应平均发生率 2.1%～3%，主要表现为头晕、失眠、不安、眩晕、耳鸣、视觉异常、疲倦、噩梦等。严重可引起妄想、昏迷、痉挛、惊厥发作。
原理是药物分子具一定的脂溶性，能透过血脑屏障进入脑组织，使中枢神经系统兴奋性升高。由于本类药物可抑制 γ-氨基丁酸(GABA)的作用，因此可诱发癫痫，有癫痫病史者慎用。
变态反应常见为皮疹、急性荨麻疹、药物热、固定性药疹。严重的剥脱性皮炎、肢端大疱表皮坏死松懈型药疹、喉头水肿伴胸闷及过敏性休克。
光敏反应、光毒性常为急性发病，以光敏性皮炎最多，表现为红斑、水肿、脱屑、丘疹、小水泡。严重者可致疼痛性大疱。用药期间保持避光状态有利于减少 ADR 发生。
肌肉、骨骼系统 ADR，有少量患者使用时可发生关节红肿、疼痛、关节僵硬和肌肉疼痛，停药后症状均减退或消失。婴幼儿可损害关节软骨。由于影响骨骼发育，故 18 岁以下慎用。
肝脏毒性表现为生化指标异常(如谷丙、谷草转氨酶升高)、巩膜及皮肤黄染。
泌尿系毒性在碱性尿中易形成结晶尿、尿素氮升高、血尿、肾功能低下等，甚至可发生急性肾衰。
心脏毒性主要发生于老年人和女性患者，表现为心律不齐、室性心动过速等。
肌腱病变报道最多的是培氟沙星和环丙沙星，发生极为罕见。
其他极少有报道发生球后视神经炎、溶血性贫血、颅内压升高等。
少见的副作用有影响性功能。
叁西地兰
第三个要登场的是西地兰(去乙酰毛花苷)。
1. 禁忌症：
洋地黄中毒；
室性心动过速、心室颤动；
梗阻型肥厚型心肌病(若伴收缩功能不全或心房颤动可以考虑)；
预激综合征伴阵发性室上性心动过速、心房颤动或扑动；
风心合并二尖瓣狭禁用，但如果有房颤和酌情使用；
舒张性心衰。
2. 以下情况慎用：
低钾血症；
病窦综合征、不完全性房室传导阻滞；
高钙血症；
甲状腺功能低下；
缺血性心脏病；
急性心肌梗死早期 (AMI) 24 小时内；
心肌炎活动期；
肾功能损害。
肆利多卡因
1. 禁忌症：
阿斯综合征；
三度 AVB、双束支传导阻滞；
SSS(病窦综合症)；
预激综合征。
2. 以下情况下慎用：
充血性心力衰竭，严重心肌受损；
肝功能障碍；
老年人；
低血容量及休克；
不完全 AVB 或室内传导阻滞；
肾功能障碍；
窦性心动过缓。
伍硝酸甘油
1. 禁忌症
对硝酸酯类药过敏；
早期心肌梗死伴严重低血压及心动过速时，会加重心肌缺氧及增加氧耗；
急性循环衰竭；
严重低血压「 收缩压<12 kPa(90 mmHg)」；
梗阻性肥厚型心肌病，因为可加重心绞痛；
缩窄性心包炎、心包填塞；
严重贫血；
闭角型青光眼，因为可增高眼内压可致视网膜坏死、剥离、失明；
脑出血或头颅外伤；
颅内压增高；
严重肝、肾功能不全；
急性右室心肌梗塞。
2. 以下情况慎用：
急性下壁心肌梗死；
严重缺血性脑卒中，尤其大面积脑梗塞；
开角型青光眼；
严重心动过缓(<50 bpm)。
陆普罗帕酮
1. 禁忌证：
窦房结功能障碍；
Ⅱ 度以上(包括 Ⅱ 度)AVB，双束支传导阻滞(除非已有起搏器保驾)；
心源性休克。
2. 以下情况应慎用：
严重窦性心动过缓(指心率低于 50 次 / 分且有明确临床症状或心率低于 40 次 / 分或虽无症状但 RR 间期长达 3 秒者)；
I 度 AVB；
支气管哮喘与喘息型支气管炎(尤其是急性发作期与加重期，因为诱发支气管痉挛急性发作与加重支气管痉挛)；
急性心衰或心衰急性加重期慎用，可致心衰进一步恶化；
严重低血压「 收缩压<12 kPa(90 mmHg)」；
严重肝或肾功能障碍。
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