临床路径本是好经，只是被念坏了
2015/5/20 丁香园
丁香园曾推出站友连医生撰写的 中国的临床路径得了什么病？ 一文，网友们讨论激烈，丁香园版主张大兴医生针对连医生提到的中国临床路径的诸多问题做了深入的解析，精彩不容错过哦。
临床路径从开始的那一天就要求有个路径告知书，正如对待「拒绝收红包协议书」一样，我认为这都是对医生工作不理解的拍脑门产物!
这样的观点，同意否？接着往下看。
>>>>利益问题
利益问题有层次，医院主导的利益的改变姑且定义为医院利益吧，这部分各科室只有遵从的份!目前医院的核算只有检验检查是赚钱较多的，尤其是大型检查，所以站友医院出现各种高级检查逐步替代质优价廉的基础检查检验项目也就不足为怪，甚至可以说神州大地比比皆是。
不能说是院长的错，首先活着才能发展，经济基础决定上层建筑，有了钱才能改善医院环境和硬件，抓紧培养软件，这是机制与体制要解决的问题。医院在这种情况下，患者的费用就不可能有下降的，但这种结果的出现并不是临床路径本身的问题。
>>>>治疗效果
治疗效果的改变是来自于医院的规范化程度!如果一个医院的某个科室有着强有力的科室管理，不论外面风吹浪打，科室内部对于具体疾病的诊治清晰有序，且有理有据的话，临床路径根本不会对治疗效果有任何影响，因为你已经足够好了。临床路径解决的应该是大家对于具体疾病的不同认识的统一问题，和不统一情况下的监管问题(只从专业说)。
>>>>对临床路径的主观对待问题告知书
临床路径从开始的那一天就要求有个路径告知书，正如对待「拒绝收红包协议书」一样，我认为这都是对医生工作不理解的拍脑门产物!
临床路径提供的是医院内对于患者所患疾病的统一认识与理解，是由各种教科书、指南和前沿文献做理论基础的规范的治疗方案，患者不是小白鼠，凭什么要单拿一张纸郑重沟通？!这么做的结果只能是让患者产生小白鼠的感觉罢了!
目的
如果做临床路径是为了应付各种检查和报表(实际上很多医院都是)，我无话说，但是出发点如果是想贯彻规范的诊疗就不一样了!
正如站友所言「我院质控部门只敢关注入径率、变异率、退出率这种浮于表面的数据」，只以应付为目的，还想应付的花枝招展，可不就苦了一线!如果是想贯彻规范的诊疗，就必须和临床一线紧密结合才有可能得出合适的路径，则不会让临床有如此困扰。
对象
临床路径针对的不是疑难杂症，其主要管理目标是诊断明确、现有治疗方案相对明确、疗效可预期的患者。从这个角度去分析，越是顶级医院就越不适合开展临床路径。
北京协和医院收治的患者我认为大部分甚至绝大部分都不适合临床路径，相反，在县级医院、地市级医院临床路径应该得到更广泛的推广，达到对同种疾病的同质化医疗。
每个医生对于每一种疾病，不管诊断是否明确，不管是不是上级要求的必须入径的单病种，都要用临床路径的态度去对待每一个患者。严格按照指南做事，及时对患者病情进行评估并调整治疗方案，更有效率的花患者的每一分钱，尽量做到不浪费。
而质控部门则针对患者的医嘱、病历，采用临床路径的标准进行评估，及时跟临床科室就患者的治疗方案进行沟通，而不仅仅是采集数据，扣扣工资。有些患者临床路径一两周后走完才发现诊断错误了。这样的例子不是没有。
大赞之!临床路径只不过是一个工具，关键是应用工具的那个人，更不可忘记人利用工具的目的是为患者提供规范的诊疗，让患者早日康复，不花冤枉钱!
临床路径的具体操作
首先是要减轻而不是增加医生负担。既往的纸版渐渐淡出我们的视线，就站友医院而言不过是个「伪电子临床路径」罢了，诸位看官且听我说端详。
电子临床路径应该分为两大部分：医生的前端和管理者的后台分析。医生前端一定是和医院 HIS 紧密相连，管控关于入径、路径医嘱的导入、变异的记录等相关信息；管理者的后台分析则是各种变异率、完成率、数目统计、费用相关统计等等。
入径
ICD 诊断是否完全匹配？完全匹配自动调出，是为了方便当然可以监督。允许当时就退出，注明理由就好，只要有能让人信服的理由，就可以不进。要允许不是住院第一天的情况下手工插入，医生不是神仙，不可能每个疾病都在第一时间明确。
路径有「影子路径」，例如「待产路径」(这个最好理解，哪个医生也不敢确定一定能顺生)、「腹痛待查」等，允许在明确诊断和治疗方案之后路径转接。扣钱做为手段当然可以运用，但是管理一定要管的有道理，像站友那般遭遇可以不客气的说是懒政，是责任的推卸，是失职的表现。
医嘱管理
下完医嘱再打钩，早 out 了!点击患者医嘱就应该进入临床路径医嘱模板界面，所有必选项目应该都是勾好的，按照患者的每一个阶段提前设置。以前您需要至少五分钟或更多的时间，还要再看看有没有疏漏，现在没有意外五秒钟解决问题。如果有变异，说明理由。
在这里要说一下对于变异的理解。退烧、通便、止泻等药物的应用不应该按照变异来对待。我不相信有医生会给没有体温的患者打退烧针!此时无关质量安全规范，也就不再管理该关注的范围内，自然也不应限制医生的使用。
站友医院可能面临的是一个较常见的问题：HIS 不为临床路径软件提供接口。但这是管理者的问题，管理者有义务也有责任去解决，而不是掩耳盗铃，让原本辛苦的医生又增加不必要的工作量。
医护结合
护理版、患者版是不是早就没人用了？其实可以用的。护理版分阶段和医疗版结合后，在护士每日巡查到患者床边可以一扫腕带自动出现，提醒护士要做的内容，直接确认，方便快捷准确。
患者版不是每一个病种都需要，但是可以挑几个量大的，把版面设计的温馨一些，以患者需要配合的内容为主，未尝不可用。
退出路径
要严格管理，最好医务部专门人员负责退出路径的管理。
路径改进
万事万物皆是不断发展变化的，昨天的真理今天可能就是谬误，路径也是一样。这就需要科室和医务部紧密结合在一起，及时修正路径中出现的各种问题，根据指南等不断更新路径，始终为患者提供最合适的治疗方案。此路漫漫无绝期!
>>>>总结
近观《王阳明大传》，其中有一句反复揣摩若有所得，今与诸君一起分享：道心惟微，惟精惟一，允执厥中。临床路径所体现的精神是规范诊治，经是好经，只是和尚念坏了。
这也是为什么我赞成临床同志们走向管理岗位的原因，没有理解临床、支持临床的管理者，在站友及其同事们身上发生的也一样会成为更多医生的体会。
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