医生聊医事：不要把临床医生变成实验辅助检查医生
2015/7/7 丁香园

     周末休息日，一位年轻医生邀我一同逛街，给她参谋参谋服装选购。先后走进我市几家大商场，总会撞见有服务员打招呼。

     ——王老师好，今天休息啊？

     ——是呀，今天我休息。

     同行的那位医生觉得奇怪，眼神迷茫地望着我不明原由。

     ——她们咋都认识你？

     ——只因为我逛商场时多看了她们一眼。

     我解释道：

     买衣服跟服务员交流的时候，需要和他们对视，由于医生的职业习惯，有时就会初步判断，发现他们身体可能已经患上了某种疾病，但是一般这时他们自己还全然不知道或是有点不适但还没有引起重视。

     后来他们来找我看病，经检查，确诊的有甲亢、有红斑狼疮、有肾病综合征、有皮肌炎、有系统性硬化……由于早期发现、早期诊断、早期治疗，都获得很好疗效，现在还照样工作。

     所以医生要一直怀有仁爱之心，要有义务和责任提醒人们早点就医。

     作为医生，在诊断疾病时，要经过问诊、查体、实验、辅助检查等一系列复杂劳动后，才能对患者所患疾病进行综合分析判断做出诊断。其中，对患者进行认真仔细查体可以帮助医生诊察出很多疾病。

     查体包括视、触、叩、听，其中「视」列在首位，可见其重要。

     随着医学科学的不断进步发展，借助高科技的实验辅助检查，确实帮助医生提高了对疾病的认知和诊疗水平。

     但过度依赖实验辅助检查的医生亦越来越多，较多的中青年临床医生忽视临床基本功的训练掌握——不视诊、不会听肺部啰音、不会听心脏杂音、心律失常的医生经常可见。

     临床医生都变成了实验辅助检查医生，实验辅助检查报告说是某病就是某病，完全没有自己的诊断思维判断。

     其实，每个临床医生都应该明白，有不少的疾病是可以通过仔细问诊、查体作出初步诊断的，然后再借助最简单的实验检查就能完全明确诊断的，并非每个疾病都一定得做高大上的高科技检查。

     下面列举几个无视临床基本功训练掌握，只看实验辅助检查报告就下诊断的误诊教训，提醒医生要提高自身素质和技能。

     例 1一青年女性，来到诊室拿出尿检单说：「医生，我前两天脸有些肿，而且腰痛，当时医生马上开了化验单。尿检后医生看了化验单说有血尿、蛋白尿，说我得了急性肾炎。是不是很严重啊？」显然，她已背上沉重包袱。

     我望着她，触摸了她面部说：「我看你现在不肿，检查面部也不肿啊。几天前化验小便是不是在月经期？」

     「对，正好是。」

     我说：「如果是在月经期做的尿检，就有可能是经血污染尿液导致的假性血尿、蛋白尿，经期有的人也会出现轻微水肿、腰痛。所以你现在急性肾炎诊断还不能成立，待月经完全干净后 7 天再来复查尿液。」

     这以后连续多次复查小便均正常。

     例 2一老年女性走进诊室，主诉肉眼血尿 4 天，前两天还看了门诊，化验了小便，有大量红细胞、白细胞，医生考虑出血性膀胱炎给了抗生素治疗，可是血尿不仅没好转反而还加重了。

     我问：「牙龈和皮肤等其它部位出血没有？」

     她答：「牙龈没有，皮肤没注意。」

     接着又简短问了一些相关鉴别诊断症状，检查了全身皮肤，望见皮肤有一些散在瘀斑。开出血常规检验单，化验结果显示血小板仅 7 × 10⁹/L(正常 100～300 × 10⁹/L)。

     血小板是机体很重要的凝血因子，异常减少会发生全身自发出血，如若发生颅内出血会瞬间危及生命。

     至此诊断明确：是一例以血尿为突出表现的血小板减少性紫癜。

     例 3一日专家门诊，走进一位中年男性对我说：「我脚踝肿了 3 个月了，还没查出是什么病。」

     我快速简短对他做了水肿鉴别问诊后，查体望诊见他形体消瘦，面色晦暗，颜面无水肿，心肺未查见异常，腹部触诊发现肝脏肿大，边缘不规则，表面凹凸不平。我脑中闪出初步诊断：肝癌伴肝硬化。我说：「你是肝脏问题引起的下肢水肿，应该换到消化科和肿瘤科看病，不是我科的病。」

     他说：「昨天我看过 XX 科了，说我肝脏没问题，是 XX 科医生叫我找你再看看的。」说着拿出前一天医生开给他做的腹部 B 超单，上面赫然写着：肝脾大小、形态正常。

     天哪!是哪位医生没看见还是视而不见他如此形体消瘦、面色晦暗？

     是哪位医生不会触诊肝脏还是根本就没去查体触诊，只知道开检查单看报告？

     又是哪位超声医生误把肿大肝脏当正常？

     望着眼前这位精神萎靡、面色晦暗、形体消瘦的乡下病人，胸中涌出医生万千的内疚、汗颜和批评。

     我即刻安抚好排队就医的其他病人，亲自带他去到 B 超室，请他们为该患者仔细检查，然后回到诊室继续看病人。

     稍后，B 超结果回示：肝脏肿大，符合晚期肝癌并肝内转移影像；脾脏肿大，腹腔淋巴结肿大。接着又为患者做了甲胎蛋白(肝癌标志物)检测，化验结果甲胎蛋白异常增高很多很多——B 超及化验均符合肝癌诊断。

     向他们说明病情后，由于家境贫困，患者及家属要求回家休养，没有再做进一步检查治疗。

     例 4又一日门诊，走进一位 47 岁女性患者，首先拿出一大堆检查结果及化验单，对我说：「医生，我老是觉得口干、眼睛干涩、有时还低烧，我已经看了很多科，做了好多检查，肝功、肾功、血脂、血糖、腹部 B 超、胸部及脑部 CT 都查了，都没问题。我不晓得得了啥子怪病，有医生说我是更年期，你给仔细看看有没得病？」

     我耐心听完她讲述，同她进行了有关疾病鉴别的问诊对话后，认真对视看着她问道：「我看你的牙齿好像是假牙，是吗？」

     她惊讶应道：「对对对!你怎么知道？从来没得哪个医生问过我的牙齿，或是看出我是假牙，你是唯一一个看出来的。看来终于碰到一个可以搞清楚我的病的医生了。」她语句充满了对我的期待与信任。

     「你年纪不算大，怎么安了这么多假牙？」

     「好多年前，门牙、大牙大部分开始慢慢变黑，牙齿成片脱落，逐渐烂掉。说是虫牙，就把它们拔了装成了假牙。」

     老百姓俗称的「虫牙」医学上叫龋齿，多见于儿童、青少年，下颌多于上颌，后牙多于前牙，下颌前牙患龋率最低。像这位成年患者前牙后牙绝大多数都发生龋齿，医学上叫「猖獗性龋齿」，多见于原发性干燥综合征或其它自身免疫性疾病导致的继发性干燥综合征。

     接下来，为患者做了相关检查、化验，诊断原发性干燥综合征明确，进行了相应治疗，病情有所好转。

     仅仅是多望了患者牙齿一眼，就明确了一个疾病的诊断，患者感觉很神奇，然而对医生而言，只是一个再简单不过的，而且是必须应该掌握的临床基本查体技能而已，却又被一些医生所忽视掉了。

     医学，是最最复杂的科学，人命关天，永远都有未知，永远都在探索中进步发展。高科技实验检查需要不断学习掌握，但是，对患者仔细问诊、认真查体的基本功——视、触、叩、听等临床技能不可不学，不可不掌握。

     医者仁心，在大千世界茫茫人海中，只要医生带着爱心、责任心和职业目光，在很多时候，也许就只是因为你在人群中多看了他们一眼，就能帮助人们更早地发现一些疾病的蛛丝马迹，早诊断、早治疗，让他们重拾健康。

     本文为作者投稿

     王泽卫，风湿免疫科，四川医科大学第一附属医院

     题图源自：Shutterstock.com

     丁香园接受投稿

     wangyc@dxyer.com

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