身体里的化工厂：肝脏作用及抗菌药物剂量的调整策略
2015/7/9 丁香园

     在你的体内有个约重 1.4 kg 的工厂每天运行 24 小时，这是你的肝脏，它是你体内分量最重的器官同时也是最重要的器官之一。它就像一座大型的工业场所同时包含着仓库、制造中心和燃料加工厂，这座勤劳的建筑物囊括了很多重要的功能，把我们进入身体内的药物进行处理就是其中之一。

     药物通过两条途径进入肝脏。口服的药物经肠道吸收后首先被肠道系统的血液运输到肝门静脉，然后进入肝脏。在数千个名为肝小叶的微型内部处理厂的帮助下，有些药物被部分灭活(常称之为「首过效应」)，于是进入体循环的原形药物量减少，药效也随之减小。经其他方式(比如静脉、肌注、经皮等)进入体循环的药物通过另一条途径——肝动脉，输送进入肝脏。

     肝细胞是处理厂的功能单元，里面有一种蛋白质叫做细胞色素 P450 酶，药物在它的作用下结构发生改变，成为极性和水溶性较高而活性低的代谢物，再与葡萄糖醛酸、硫酸等基团结合通过肾脏和肠道排出体外。当然如果肝脏不生产产品，我们就不能把它认作一个工厂。

     这个器官制造各种各样的产品，其中血浆蛋白对药物的药效有着重要的意义。血浆中的药物以一定的比率与血浆蛋白结合，在血浆中常同时存在结合型与游离型，而只有游离型的才具有药物活性发挥药效。这个工厂还生产另一种重要的产品——胆汁，它就像工厂的生态污水处理系统，将代谢产物等副产品一起排出身体。

     那么如你所见，肝脏是一个非常有效率的工业场所，各部门相互协调有条不紊的工作着。但当它受到病毒、自身免疫、药物等的有害攻击，发生损害时，那么各部门工作能力降低，不能像健康状态时那样完成各自任务。比如肝硬化发生门静脉高压时，侧支循环建立，来自肠道的大量血液未经过肝脏直接进入体循环，血液中携带的药物也随之进入体循环，首过效应减少，到达体内的药物量就增多了。

     除此之外，肝细胞内代谢酶活性的降低，肝脏生产白蛋白能力的减小，胆汁清除的减少等都影响着药效。如果我们按照正常的剂量给药，将超出肝脏的能力范围，使得体内药物量增多(前体药除外)，不良反应增加。为了使药物发挥应有的疗效，减少不良反应发生，我们在谨慎选择药物的同时可能还需要调整剂量。抗菌药物在治疗感染性疾病中扮演着极其重要的角色，甚至决定着患者的生死。

     当我们同时遇到一个受损的肝脏和侵蚀我们身体的细菌时，是顾此失彼还是不负如来不负卿，抗菌药物的选择及可能需要的剂量调整至关重要。

     下面我们来理一理哪些抗菌药物要避免使用？

     哪些使用时不需要调整剂量？哪些需要调整？怎么调整？

     1. 尽量避免使用的抗菌药物

     红霉素酯化物、四环素类(替加环素除外)、抗结核药(利福平、吡嗪酰胺)、磺胺类、甲硝唑。

     吡嗪酰胺在权衡利弊后如果不得不使用，那么剂量减少 50%。利福平亦如此。甲硝唑在轻、中、重度肝功能不全时剂量都可调整为 500 mg q 12～24 h。

     2. 不需要调整剂量的抗菌药物

     氨基糖苷类、青霉素类、氟喹诺酮类(左氧氟沙星、诺氟沙星、莫西沙星、环丙沙星)；

     头孢菌素类(第一代、第二代头孢菌素；大部分第三代头孢菌素；头孢吡肟以及新型头孢菌素-头孢洛林)；

     阿奇霉素、克拉霉素、替加环素、利柰唑胺。

     3. 需要调整剂量的抗菌药物

     红霉素、克林霉素、异烟肼、头孢曲松。

     头孢曲松一般情况下不需要调整剂量，严重肝功能不全时剂量可以考虑减量 50%，肝功能不全伴有肾衰时头孢曲松也需要适当减量。

     注：文章里轻、中、重度肝功能不全均按照 CTP(Child-Turcotte-Pugh)评分法评估，具体评分法参考表 1。

     表 1. CTP 评分方法

    

     注：5～6 分为 CTP A 级或轻度肝功能不全，7～9 分为 CTP B 级或中度肝功能不全，10～15 分为 CTP C 级或重度肝功能不全。

     有些抗菌药物尚缺乏相关资料未能提供调整建议，为了更合理地选择用药方案，临床医师可参考以下流程图：

    

     本文作者方洁、张莹，临床药师，上海交通大学医学院附属瑞金医院药剂科，独家授权，欢迎分享，谢绝转载。

     丁香园接受投稿，投稿邮箱 wangyc@dxyer.com，回复「投稿」查看具体规则。

     本文由丁香园旗下微信公众号「临床用药」提供

     想知道更多临床用药经验吗？

     长按下方指纹关注临床用药，微信回复「经典」，查看更多经典好文。实用干货，尽在于此!

    

    

    http://www.duyihua.cn
返回 丁香园 返回首页 返回百拇医药