一场医疗事故带来的住院医师培训制度的改革
2015/7/15 丁香园
时间回到 1984 年 3 月 5 日那天晚上，年仅 18 岁的花季少女 Libby Zion(本宁顿学院大一新生)，因发热、抽搐、躁动、意识状态改变而入院，具有抑郁症病史，并每日服用抗抑郁药物。
在入院 24 时内，却因住院医师的一系列疏忽，发生了严重的五羟色胺综合征(5-HT 综合征)，最后死在医院。
看似因精神科药物的严重不良反应而导致的一场普通医疗事故，却对美国的医疗体制产生了深远的影响，这其中的故事，请听我娓娓道来。
少女之死
当时接诊的两名住院医师为 Luise Weinstein 和 Gregg Stone，他们分别为第一年住院医和第二年住院医，都不确定 Libby 的病因，但 Gregg 认为她只是对一些常见病产生了过度反应。
在咨询了 Libby 的家庭医生 Raymond Sherman 后，Raymond 同意他们的治疗计划：补液并观察，他们还开出了哌替啶来控制她入院时就一直存在的抽搐症状。
因他俩还负责其他几十名患者，当评估完 Libby 之后，便走开了。Luise 继续处理其他患者，Gregg 去旁边一栋楼的呼叫室睡觉去了。
静注哌替啶之后，Libby 的病情并未得到改善，而是变得越发激越。于是，护士赶紧给 Luise 打电话让其来处理，在电话中，Luise 交代护士对 Libby 进行保护性约束，同时下了使用氟哌啶醇来控制其激越的医嘱。
通过约束和镇静，Libby 最后睡了，但在 6:30 护士检查体温时，发现其温度高达 41.7℃，再次叫来 Luise 采取各种措施降体温，可惜的是，在此过程中，Libby 的心脏已骤停，最后并未抢救回来。
几年之后，对于 Libby 的死因才达成共识，是因入院前服用的抗抑郁药物苯乙肼，与入院后使用的哌替啶发生了相互作用，导致发生了 5-HT 综合征，这也解释了 Libby 为何如此激越、高热。
为女鸣冤
吾家有女初成长，可恨英年却早逝，作为任何一个父母，这口气是难以咽下的，痛失爱女的父亲 Sidney Zion 决心为女儿讨回公道。
Sidney Zion 是一名作家，同时也是一名律师，他发现他女儿的死，是当时住院医师忽略了 Libby 的用药史，最后导致了事故的发生。此外，他还发现 Luise 并未重新评估他女儿的病情、住院医师在值班时缺乏督导、值班次数多且工作时间长等一系列的错误。
Sidney 在纽约的新闻界拥有广泛的人脉，具有相当的影响力，并在《纽约时报》专栏上开始抨击医院和培训制度：
不用幼儿园的老师教，你们也应该知道，作为一个低年资的住院医，一次连续工作了 36 个小时，怎能做出正确的诊疗决策？更别说他们手里握着的都是一条条鲜活的生命!
接着各大媒体都开始关注此事，并在全美产生了巨大的舆论，引发了对美国住院医师培训制度的热议。
申诉之路
1986 年，曼哈顿地方检察官同意大陪审团考虑以谋杀罪来进行指控，虽然最后陪审团放弃了谋杀的控告，但考虑住院医师因巨大疏忽而酿成事故，仍决定以 38 项罪名进行起诉。
1987 年 4 月至 1989 年 1 月间，听证委员会共举行了 20 场听证会，听取了共 33 名证人的证词，其中包括毒理学家、急诊药学专家以及来自 6 个主流医学院的内科负责人。最终，判决对两名住院医的 38 项指控无一项成立。
在纽约州调查此次医疗事故期间，Sidney 同时也对医生和医院提起民事诉讼，该诉讼于 1995 年结束。最后，曼哈顿陪审团裁定两名住院医师和 Libby 的家庭医生共赔偿 375 000 美元给 Libby 一家。
Libby Zion 法案
纽约州为了吸取此次教训，专门组建了委员会来反思此事，试图解决住院医师培训过程中存在的问题，该委员会由爱因斯坦医学院的 Bertrand M.Bell 医生负责，在最后提交的报告中，就包含了一条十分重要的建议：
限制住院医师的工作时长，一周内工作时间不能超过 80 个小时，一次轮班不能超过 24 个小时。
最终纽约州采纳了该建议，并通过法案，以 Libby Zion 命名，对纽约州所有住院医师工作时长进行了限制，不得超过 80 个小时。
但在 1989 年至 2003 年期间，该项法案的执行效果并不理想，为了保证该措施有效的执行，纽约州卫生部门还鼓励住院医师每天记录工作时长，以便他们每隔半年一次的调查。
直到 2003 年，ACGME(美国毕业后医学教育委员会)提出了极其相似的规定，即住院医师一周工作时间不得超过 80 个小时，而且每次值班之后需要休息 10 小时，以防止住院医师疲劳，减少医疗事故的发生。
但不同的是，该规定为强制性的，并要求美国所有的教学医院必须执行，否则该医院的住院医师培训项目不会得到认证。
「了不起」的 5-HT 综合征
一场因精神科药物导致的严重不良反应，带动了美国住院医师培训制度的改革，很好地平衡了医院的医疗质量、住院医师的临床实践与身心健康三者关系，改善了整个医疗制度，可见这起医疗事故对全美医疗产生了多么深远的影响。
路漫漫其修远兮「吾」将上下而求索
前几天，又现噩耗，中日友好医院 ICU 外科重症监护室医生宋韩明凌晨值班时猝死，许多认识他的医生都表示他是被工作给压垮的，工作不分白天黑夜，几乎把医院当成了家，累了就在转运床上睡一会儿。
今年 5 月底发布的《中国医师执业状况白皮书》中就提到对医师工作时长的建议：
医疗机构「应当」制定合理的值班制度和轮换制度，保障医师的休息权；
医疗机构「应当」制定超时工作的强制休息制度，防止过劳下的医疗行为。
但一切只是口头上的呼吁。国内医生猝死事件仍频发，仅以 2015 年为例，据不完全统计，医生猝死人数已达 7 人!为何还不见相应制度有切实的改善？
国内虽然认为医生超负荷工作是理所应当、职责所在，但即使韧劲儿再足的松柏，也有被压垮的时候。制度未真正得到改变之前，各位同仁一定要注意自己的身心健康!
文末，引用曾任美国医学协会主席 Jeremy A. Lazarus 的一句话：
医生好好活着才能造福更多病人。
也许，你对 5-HT 综合征还不太熟悉，但现在服用抗抑郁药物的患者那么多，应该怎么去预防、识别或处理？且关注「精神时间」，它会教你如何全面阻击 5-HT 综合征，以防止类似医疗事故的发生。
「精神时间」，你值得关注!
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本文为作者投稿
林靖宇，丁香园论坛精神心理版主
题图源自：Flickr.com
一家有温度的诊所：you care about the patient，we care about you。从此远离医闹，远离猝死，做一名纯粹的医生，我在丁香医生诊所等你。点击「阅读原文」，浏览职位信息。
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