见习教学，如何玩出新花样？
2015/8/22 丁香园
上周科里指派了个任务，给临床专业的学生见习带教，我分配到的课程是妇产科病例讨论。
这种见习课，多是以某个疾病为例，由老师带领学生查看病人，进行病史采集、查体、查阅病例，然后再进行疾病分析、诊断和鉴别，最后提出治疗意见。
但是在我管理的现有病人里，却找不出一个合适的典型病例。要难度适宜，让学生们动脑思考，也得有一定的内容能够让我分析，让学生们加深对相关疾病知识的印象。
得知学生们在前面的课程中，已经系统地学习了妇科常见疾病，也进行过病史采集和手术观摩。对于妇科常见疾病，学生们应该已经有了基本的识别能力。
我想到，临床教学中可以运用「模拟病人」带教，让学生建立起基本的临床思维。觉得这个方法或许会是个不错的主意。
我选取了「异位妊娠」「黄体破裂」和「子宫瘢痕妊娠」，这三个非常典型又比较常见的病例。将病例首程和辅助检查单打印出来后，分发给 3 个小组的同学。
3 个小组分别选出一位「模拟病人」和一位「模拟医生」，以 A 组诊断 B 组，B 组诊断 C 组，C 组诊断 A 组的形式，开始教学。我自己则扮演患者家属对整个模拟就诊过程进行调控。
出场前，我对每个「病人」都先进行了单独的培训，尽量还原真实患者的状况以及真实主诉。比如让学生把主诉「停经 40 天，阴道出血 10 余天」，还原成「月经十来天了没干净」等等。
整个流程分为两轮。
第一轮先进行问诊，查体，给出初步诊断，以及接下来要做的辅助检查。然后由我提供模拟医生所开检查的结果(如 hCG 值，血常规等)，但是暂时保留关键的检查单据(如 B 超单)。第一轮结束后，组织组内讨论，并做初步点评。
第二轮上场，医生代表小组发言，分析病例后，列出拟诊诊断以及鉴别诊断。然后再由我给出 B 超单，模拟医生根据 B 超结果，得出最后诊断，并分析，同组学生补充发言。
最后由我给出正确结果，分析并点评各组同学的问诊、诊断中的优点及缺点，并回答学生的疑问。
整个课程出乎意料地顺利。课前我还担心这些病例太过简单，提不起学生的兴趣，也做不了深度分析。但是一堂课下来，发现虽然病例很基础很典型，但是对于没有临床经验的学生来说，还是具有一定挑战性的。
我想这应该与下述几点有关：
以往的病史采集，都是在已知病人所患疾病的前提下进行的。而实际临床工作中，病人是来寻求诊断的，所以需要学生建立起完全不同的临床思维。
住院病人病例中的主诉经过了临床医生的转换，符合书本中疾病的典型临床症状。但实际病人的主诉往往很有迷惑性。比如异常出血可能被病人说成「月经干净不了」，出血伴腹痛的病人就诊时说的可能是「痛经很厉害」。
学生临床思维并不熟练。我并没有一次性给出所有的化验单，所以从初步诊断到最终诊断的过程中，需要学生们不断地鉴别、判断，这点上他们需要更多的训练。
即使是选取了最典型的病例，但真实的病例中，总有一些症状或检查结果会与书本中的描述不符。比如 B 超提示宫内节育器正常的异位妊娠病例，就有学生因为 B 超提示节育器正常而否定了异位妊娠的可能。
这节课程耗时约 2 小时，期间学生一直保持很高的积极性。课堂讨论及发言活跃，每人都参与了进来。连刚开始一脸睡意，对上课满不在意的同学，后来也主动参与了讨论和发言。可以看出，这样启发式的课程极大地调动了学生的积极性。
课后，我翻阅了关于运用模拟病人来教学的一些文献，如李瑞兰的《PBL 结合模拟病人在妇产科临床见习带教中的应用》。
她比较了模拟病人的见习带教和传统带教在妇产科教学中的效果，结果发现：
模拟病人的见习带教方式有更好的教学效果满意率，学生的问诊以及诊断水平提高地更加明显。
除此之外，模拟病人的见习方法，也大大减少了传统见习带教的一些局限性。比如住院病人中恰好没有合适的病例可供学习，或是住院病人拒绝配合学生的问诊及查体等问题。
但是模拟病人仍然不能完全取代真实的病人，模拟查体也不能替代真实的查体。
所以我想，模拟病人的带教方式还需与传统见习带教方式相结合进行，才能最大程度地培养学生的临床思维能力，沟通能力，以及分析问题和解决问题的能力。
以上，就是我这个带教新手，对模拟病人这种新的带教模式的初步探索和心得体会，分享给广大同行，以供大家讨论和指教。
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郑圆圆，妇产科，温州市人民医院
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