错误百出的人卫教材：叫我如何相信你？
2015/9/15 丁香园
对医学生而言，人卫教材无疑是入门级的学习材料。当我们还青春年少、意气风发、无比纯真无邪的年代，这些内容相当于圣经之于基督教教徒。
可以想象得到，当我们走上工作岗位，却发现「圣经」中纰漏百出，对我们会是怎样一种打击。
不过，我们还是不能放弃他，后继还有万千学弟学妹将接受书中的理念；为了不让他们从一开始就忍受错误，我们咬着牙也要把这些错误揪出来。
今天就来说说人民卫生出版社第八套教材《急诊与灾难医学》(第二版)中发生过的几个典型错误。
我将提到的知识点包括：
溺水的处理
化学烧伤的处理
蛇咬伤的处理
止血带的使用
开放性气胸的使用
第 170 页
第十一章
环境及理化因素损伤
第一节 淹溺的急救处理
错误点解读：
权威的急救指南和教材都不推荐倒水(控水)；
控水并不可以控出呼吸道中的水；
任何情况下都不应该控水，即便患者还有呼吸心跳。
第 180 页
第十一章
环境及理化因素损伤
第六节 强酸、强碱损伤的急救处理
错误点解读：
强酸烧伤必须冲洗至少 30 分钟，而不是 10～30 分钟；考虑到强碱的烧伤穿透力更强，需要冲洗数小时；
「使用其他物质中和并使致伤的化学品失活的想法十分危险，因为中和的过程中可能产生其他化学反应(比如放热)，并进一步加重损伤。」(ITLS 教材第七版)
解决化学污染的方案是稀释，关于使用 5% 醋酸中和强碱烧伤还在研究当中。
强酸强碱烧伤都应该继续用低压力的流动水冲洗，直到 pH 值回归中性。为了避免测得的是冲洗水的 pH 值、而不是创面残留物的，可以在 pH 值回归中性后再进行 10～15 分钟的冲洗。
另外，如果可能，在冲洗前，先用干毛巾或其他安全的方法去除液体化学物质，再进行冲洗。唯一的问题是，现场可能一时间找不到合适的材料。
第 188 页
第十一章
环境及理化因素损伤
第九节 毒蛇咬伤的急救处理
错误区域一
错误点解读：
绑扎已经被抛弃，即便作者加上了「阻断毒液经静脉和淋巴回流入心，而不妨碍动脉血的供应」，也仍然掩饰不了巨大的错误。
止血带和任何方式上的绑扎行为都是完全错误的，事实上，文中这样模凌两可的阐述正是在其中融合了加压包扎固定术，从而构成「正确」的假象。
另外，冰敷也已经被淘汰，因为并没有足够证据显示其能有任何显著的效果。多家临床指南均认为冰敷是「弊大于利」的做法。
关于蛇咬伤的加压包扎固定术的使用步骤和禁忌症，可以参考本文末尾中的参考书籍。
错误区域二
错误点解读：
许多措施，包括使用止血带、切开伤口、吸吮毒液、冰敷、吸引毒液，都已经被认为是弊大于利的措施，故不再推荐。
目前唯一推荐的，就是加压包扎固定法。
切开伤口并用嘴吸引，吸出量极低，并可能会损害神经、肌腱和血管。即便口腔内没有破损，也绝对不可以用嘴吸引，极其危险!
使用商业吸引设备的措施被认为并非有效，据模拟研究结果，使用吸引器只让研究志愿者的毒液负担减少了 2%。同时，使用商业吸引设备有可能会破坏邻近组织、提高毒液吸收，加重局部组织损伤。
止血带的使用可以参考下文中关于止血带用于止血的详细介绍，由于毒蛇咬伤的转运时间往往达到 6 小时，会造成严重的缺血性伤害。
推荐拓展阅读——UpToDate: Snakebites Worldwide: Management
第 254 页
第十七章
创伤急救
第一节 创伤的院前急救
错误点解读：
目前国际推荐的止血带为绞盘止血带(CAT)和充气止血带(EMT)，这样的设备能调节压力，比橡胶止血带更宽；
止血带的使用时间可长达 2～3 小时；
止血带在中国以往的许多急救教材中都有错误，那要不要在有效止血后松开止血带？下面将会对止血带的使用问题作详细解释。
根据美国野外医学会《恶劣情况下伤口处理的初步指南》，止血带作为一种确切性的止血措施，有效止血后应当立即松开。
但这种做法针对的是无法明确取得外科服务的时间的情况。
在 PHTLS 教材(第七版)中则有这么一段描述：
于手术室，安全使用动脉止血带最长可达 120～150 分钟，而不会造成重大的神经或肌肉伤害。
即使位于郊区或乡间，许多紧急医疗救护体系的转送时间，也较此时限的少许多。
一般而言，在院前绑缚的止血带应当留置于原处，直到到达最近的合适医院，执行有效治疗。在军队中长时间的绑缚后，也没有证据显示有明显恶化。
所以，如果能尽快抵达急诊室并获得外科支持，保持止血带也是可行的。但如果转运时间超过预期，或使用时间达到 3 小时，就应该在有效止血后立即松开。
另外，假如绑缚时间达到 5～6 小时或以上，一般肢体远端缺血症状会较重，甚至会出现坏死，此时不用再松开止血带。此时释放止血带会导致毒素释放，造成代谢性酸中毒和休克。生命远比一条肢体更重要。
关于松开止血带以获得肢体灌注的做法，美国野外医学会在《恶劣情况下伤口处理的初步指南》中明确指出：
不推荐以定期获得肢体灌注为单纯目的定期松开止血带。
据笔者了解，部分城市的急救中心针对急诊科医生「每 55 分钟松开一次止血带」，这与国外权威内容不同。
之所以有这样的分歧，可能是多数国内医生会觉得「如果松开后出血并不特别可怕，又为什么要冒着肢体缺血的风险不松开呢」，尽管这种风险不大。
还有以下两点需要记住：
如果还没有有效止血，不要松开止血带；
四肢的出血，只有其它止血方法(直接压迫和加压包扎)无效的情况下，才考虑使用止血带和止血药物。
第 257 页
第十七章 创伤急救
错误点解读：
开放性气胸不可以完全封闭伤口，因为完全封闭开放性气胸伤口有可能造成张力性气胸。
笔者在诸多国内的急诊医学教材中都发现了这个错误，包括《北京协和医院 急诊科诊疗常规(第 2 版)》和《心胸外科学高级教程》。
开放性气胸的正确处理方法是：
使用带有出气活瓣的胸壁封闭器，这种设备能保证吸气时空气进入胸腔，呼气时滞留在胸腔内的空气可以从活瓣中流出。
图片来自 ITLS 教程 原书第七版
如果院前装备中缺少带活瓣的胸壁封闭器，可以制作「三边贴」。三边贴的操作很简单，而且所需的材料很少。
这本书中还有一些显著的错误，比如使用钳夹止血法，颈椎受伤患者不使用颈托搬运，胸椎、腰椎受伤患者徒手搬运，在此不作赘述。
在《急诊与灾难医学》这本教材中，部分内容直接沿用了上一版，这让我十分吃惊；同时，有一些作者完全不具备院前和急诊的任何资历与知识，却还要自称「灾难医学专家」，怎么保证教材质量？
所以有同行说：
看过人卫教材，就知道给学生上课要特别强调什么内容。
真心希望国内的急诊医学能蓬勃发展，也期望人卫的教材能更加靠谱。
当然，在专业图书出版的过程中，编辑只能对作者提一些专业建议，最终还是很难左右作者的决定。所以，还是请各位医学作者在著书时，注意一下知识结构的更新。
如果你也遇到过什么让你吃惊的教材错误，欢迎在评论区讨论。
鸣谢：感谢广州中医药大学第三附属医院李辉老师提供《院前创伤生命支持》(PHTLS)教材中关于止血带的资料。
参考资料：
《国际创伤生命支持(ITLS)教程 第七版》
《院前创伤生命支持(PHTLS)第七版》
《高级创伤生命支持(ATLS)第九版》
《EMS: A practical global guidebook》
美国野外医学会《关于恶劣情况下伤口处理的初步指南》
美国心脏协会《2010 年 CPR&ECC 指南》【急救】部分
UpToDate：Snakebites Worldwide：Management
UpToDate：Topical Chemical Burns
本文为特约稿件
投稿邮箱 wangyc@dxy.com
回复「投稿」查看具体规则
http://www.duyihua.cn
返回 丁香园 返回首页 返回百拇医药