开给急诊的「急诊处方」
2015/11/3 丁香园
现今，社会上对于急诊的关注日趋增多，而急诊几乎也聚集了当下社会上关于医疗的所有问题，诸如候诊时间长、「压床」、病人大量积压、医患纠纷常见……
种种问题已让急诊科「急」起来了，甚至自己都亟需「看急诊」。
笔者认为，急诊绝大多数问题都可以通过良好的制度设计加以解决。今日，笔者大胆写下自己的一些设想，请各位老师予以指正。
急诊科都干些啥？
要构建一个优秀的急诊，就必须明确急诊科承担的功能。
目前，中国的急诊科大致承担了以下工作：
各种危重症的抢救；
紧急处理某些暂不危及生命，但对处理时间要求比较紧迫的疾病，如骨折固定、急性阑尾炎手术等；
参加院前急救；
接收外院转诊；
非门诊时间的门诊。
笔者认为，作为急诊科，其本职工作是第 1、2 两项；至于第 3～5 项，则应该是各医院依据自身条件选择性开设的工作。
理论上讲，急诊科的每一项工作应由专门的医务人员负责，同一医务人员不应同时负责两项及以上的工作。可现实是，绝大多数医院的急诊医务人员都同时兼任两种以上、甚至全部急诊科的工作，一旦某一部分工作时间稍长，就会出现病人大量积压的情况，从根本上导致了急诊科工作效率的低下。
一次，笔者 120 出诊，向某医院移交患者的时候，就出现了急诊值班医生正在院前出诊，急诊科无法接收病人，只能转院的情况。
这严重影响了危重病人的救治。
所以，要想从根本上解决「急诊不急」的问题，首先应该做的，就是对急诊进行合理分区，为各区的工作和应配备的人力物力制订规范。
急诊病患的分级诊疗
如果急诊科不再承担繁重的非门诊时间的门诊任务，专司急诊抢救与急症处理，那急诊科的工作效率将大大提升——然而不幸的是，无论在哪个国家，这都难于上青天。
那我们就只有退而求其次，实行分级分区诊疗，这应该是起效最快的方法。
目前我国的急诊病人分级大致分为四级：
一级(红)：针对的是需要立即处理否则性命不保的情况，如心肺骤停、确诊的急性心梗、大出血等等；
二级(黄)：针对的是需要紧急处理，否则可能会有生命危险的情况，如急性冠脉综合征、消化道出血、宫外孕破裂等；
三级(绿)：针对的是需要迅速处理，否则可能出现功能障碍的情况，如骨折、急性阑尾炎等；
四级(白)：针对病情轻微，甚至不需急诊处理的患者，如发热、腹泻、感冒等等。
这个分级较为科学合理，各大医院一直在采用。可是，能够针对这个分级设计合理分区的急诊科，就比较少了。
急诊科的分区诊疗
急诊科其实是一个半开放的科室。一方面，它要接治外来患者，另一方面，它要收治病人进行监护、观察。根据这样的特点，急诊科应当分为「封闭区」和「开放区」两个大区。
封闭区仅接受转诊进入的病人，不接受外来患者。该区包括：
ECU(急诊监护病房，根据各医院实际情况决定设立与否)
留观室
开放区收治所有的外来患者，该区包括：
抢救区
次紧急病人处理区
非紧急病人处理区
各区域的配置和任务如下：
1. ECU
ECU 负责对经抢救区抢救后依然未脱离生命危险需要进一步监护、救治的病人进行处置。
ECU应当配备齐全的抢救设备，包括但不限于：
心电监护仪、除颤仪、呼吸球囊、呼吸机、快速血气分析仪、喉镜、视频喉镜、纤维喉镜、纤支镜、气管内导管、喉罩、口咽管、CVC 设备、快速气切设备、床旁超声、床旁血透等。
甚至，ECU 应该配备基本的手术设备，对需要紧急止血、无法前往手术室的患者进行初步手术。
2. 留观室
留观室用以处理各种暂无生命危险、但需进一步观察的病人，可按照普通病房标准配置，但应加上复苏球囊、口咽管、除颤仪或 AED 等 BLS 设备，且不应距离抢救区过远，这样一来，万一病人病情突变，可迅速实施抢救。
3. 抢救区
抢救区负责对各类危重患者进行抢救，其出入口应靠近主干道或医院大门，并为急救车设立专门通道。
抢救区应下设复苏室和优先诊室。
复苏室对各种需要复苏的患者进行抢救，需要配备齐全的抢救设备，包括但不限于：
心电监护仪、除颤仪、呼吸球囊、呼吸机、快速血气分析仪、喉镜、视频喉镜、纤维喉镜、纤支镜、气管内导管、喉罩、口咽管、CVC 设备、快速气切设备、床旁超声、床旁 DR(便于床旁摄片)、床旁血透、洗胃机、创伤急救设备等；
防护服、口罩、防毒面具、防辐射设备、手套等个人防护设备；
基本的手术设备，以对需要紧急止血、无法前往手术室的患者进行初步手术。
出于对医务人员和患者安全的考虑，复苏室的天花板、地面、墙体和门窗还应做好防辐射工程。
优先诊室处理需要优先处理、但又不需要复苏的患者，如急性左心衰患者，诊查完毕后可收入留观区或 ECU，如需进一步救治，可送「急诊病房」。
4. 次紧急病人处理区
次紧急病人处理区负责诊查缝合、骨折、阑尾炎等时间窗要求较严格的病人，配备外科处理室、注射室、心电图、实验室采样设备等。
病人经诊查，对于伤病情允许返家的，应当予以相应处理后允许病人返家，并嘱门诊接受随访和进一步处理；对伤病情不允许返家的，应当收入病房或留观进一步救治、观察。
5. 非紧急病人处理区
非紧急病人处理区在稍远离急诊科其他区域的地方独立设置，承担非门诊时间的门诊工作。
这仅仅是医院的便民措施，各医院仅需按照自己的实际情况自行决定开设的科室、时间和地点即可，为方便群众就医，建议在抢救区域附近较为集中地设置夜间各科的诊室。
其诊疗场所和设备，仅需按照一般门诊场所的要求配备再加上复苏球囊、口咽管、除颤仪或 AED 等 BLS 设备即可。
分区诊疗下的人员素质要求
ECU、留观区和抢救区三个区域的医护人员，应具备以下素质：
1. 培训资质
医生须至少接受并通过下列培训：
BLS(Basic Life Support，基础生命支持)培训
ACLS(Advanced Cardiac Life Support，高级心血管生命支持)培训
PALS(Pediatric Advanced Life Support，儿科高级生命支持)培训
ATLS(Advanced Trauma Life Support，高级创伤生命支持)培训
护士至少应当接受并通过下列培训：
BLS(Basic Life Support，基础生命支持)培训
ACLS(Advanced Cardiac Life Support，高级心血管生命支持)培训
PALS(Pediatric Advanced Life Support，儿科高级生命支持)培训
ATCN(Advanced Trauma Care for Nusre，高级创伤护理)培训
2. 技能资质
医生须熟练掌握复苏、各种中毒的抢救、各类通气手段、胸腔闭式引流术、分析心电图、溶栓、接生等技能。
护士须熟练掌握复苏、各种中毒的抢救、各类通气手段、胸腔闭式引流术、洗胃、接生、导尿等相关护理技能。
各区域人员定期轮换，但每次值班期间不要兼任。
次紧急病人处理区医务人员由各专科派遣专班医务人员担任,且应定期轮换，应当至少接受并通过 BLS 培训。
非紧急病人处理区人员由各专科选派医务人员前往，但不得与当班派往次紧急病人处置区的医务人员相同，且应当配备经验丰富的分诊护士，并配备充足的平车，假如危重病人和需紧急处理的病人来诊，应当给予紧急处理的同时尽快护送至抢救区和次紧急病人处理区接受救治。
其它诊疗区的设想
「急诊」手术室、「急诊」病房和「急诊」辅助检查科室等与急诊并没有太大关系，最多算专门收治由急诊转出的病人的病房、专门供急诊手术使用的手术室、专门供急诊使用的辅助检查手段。
笔者认为，设立这些「急诊」科室，其初衷还是为了缓解急诊人满为患、病人等待检查的时间长、病人长期滞留等问题。
所以，条件允许的医院设立这些科室，其实是一种针对「急诊不急」问题的良好解决方案。不过，这些科室的医务人员最好从院内其他科选调，不应由急诊医务人员担任。否则，这些为了「提高急诊效率」而设立的科室，反而会让急诊的效率大大下降。
另外，建议急诊科抽调医务人员组成专职院内急救小组，配备急救箱(可参考 120 急救箱配置)、便携式除颤监护仪、脊柱板或铲式担架等院前急救设备，对发生在院内的心肺骤停、高坠等各类紧急情况，在第一目击者实行初步急救的情况下前往救治。
配备此类设备，能有效提高院内急救的成功率。
其实，如本文所说「将非紧急病人处理区单独设立」，虽然减少了急诊的拥挤程度，却客观上增加了其他各科医务人员的工作量，实属下策。
本文提出的策略，只属解决「急诊不急」问题的速效药，而非特效药。
缩小各医院业务水平差距、建立全科医师队伍、实现小病在社区等方法，才是特效药，但这些都并非一朝一夕就可解决的，只有留待我们以后再讨论了。
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