开给急诊的「长期医嘱」
2015/11/3 丁香园
The Parable of the Rich Fool by Rembrandt(1627，局部)
在上一篇里，我们讨论了急诊科的架构、应配备的设备和应该承担的功能。然而，光有那些措施，没办法彻底解决急诊科所面临的问题。
战争是人与武器的结合，光有先进的武器而忽略人的作用，是无法取得胜利的。急诊科作为抢救生命的「主战场」，与战场一样，也离不开人的作用。
急诊科医务人员流失率高、学历层次低、工作负担重、工资待遇低、人身安全得不到保障，已广被诟病。很多医院的急诊科甚至沦为无法进入其他科室的医务人员的「收容所」。
我并不怀疑这些医务人员的专业素养和专业精神，但正所谓「术业有专攻」，一个从进医学院开始到规培结束都没有经历过急诊科培训的医务人员，是没法高质量地完成急诊科工作的。
因为，不论是疾病谱还是思维方式，不论是救治手段还是仪器设备，急诊医学都与其他医学二级学科有着本质区别。
没有专业化急诊科团队的急诊科，真的就只能成为一个「高级分诊台」。
现今，绝大部分医学院校并没有开设「急诊医学」这门课程，医学生缺乏对急诊医学的直观认识，因此也就不会将急诊科作为今后职业选择之一；即使有部分学生最后选择了急诊科，也缺乏成为一个合格急诊医务人员应当经历的必要训练。
诚然，我国已然全面实行了住院医师规范化培训制度。但大家都心照不宣，现今绝大多数的「规培」，不过是给各科贡献免费劳动力而已，对于其实际临床能力的提升，并无太大作用。而且，就算规培基地愿意将技能传授给规培生，学生们在急诊科也缺乏必要的模拟人和操作设备。
急诊医学的训练，需要大量的模拟设备，尤其是心肺复苏的模拟人，更是重中之重。没有在模拟人上的认真练习，就不可能会有娴熟的急诊技术。
例如，某三甲医院只有一个仅能按压的模拟人，不出意外，他们的急诊也就只是一个高级分诊台。
很多医院应该很愿意加强急诊的医疗和培训设备，然而他们却面临着一个很现实也很无奈的问题——没钱。
急诊科是个不挣钱的科室——至少没有「急诊病房」的急诊科是这样。发完了医务人员的工资、消耗了必要的耗材，再给欠费逃费的病人垫上，急诊科也就不剩什么钱买设备了。
没有设备，遑论开展业务和培训。
对了，说到逃费这事儿，急诊可以算是「逃费大户」。「三无人员」的救治再加上其他患者逃的费，每年真不在少数。
一家普通地级市的三甲医院，一年收治的「三无人员」所产生的费用可能就有近千万，这还只是由地方财政负担的明确为「三无人员」的救治费用。其他病人逃掉的费用，真的多到无法统计。
或许，每年急诊科逃掉的高额费用成为了急诊科变成分诊台的一个理由或者借口。
病人逃费有各种各样的原因，贫穷也许是最大的缘由。我们无法去要求一贫如洗的病人支付高昂的抢救费用。可我们同样也不能要求医院甚至医务人员去承担这笔费用。
这个时候，如果各级财政能承担这笔费用，哪怕只是承担一半，都能让医院，特别是急诊科的压力大幅减小，从而可以更加放心地全力救治病人。
当前，我国社会的主要矛盾具体到医疗领域，可以概括为「人民日益增长的医疗卫生保健服务需求同较为紧张的医疗资源之间的矛盾」。
医疗领域是具有社会公益性的领域，同时也是有高技术、高资金投入、高消耗和低资金回报的领域。
我国医疗领域的主体是公立医院，其发展很大程度上依赖于政府的资金投入。在政府全额负担公立医疗机构经费的情况下，我国的医疗水平将实现较大水平的发展。
但，那是个很美好的梦想。
现在政府的投入，只占到公立医院年运营成本的不到 1%，如此捉襟见肘的经费，估计医院是不太愿意拿来给不挣钱的急诊科买设备的。
而没了设备的急诊科，就如同没了武器的士兵，纵有万般武艺，也难以战胜复杂凶险的疾病。同时，在这种情况下，医学生教育规培也就无法高质高效的实施。
经济基础决定上层建筑，要想在远期较为圆满地解决「急诊不急」乃至整个就医难就医贵的问题，首要措施就是政府加大对医疗领域的投入，这是其他一切措施的基础。然而，现今我国的财政并不富裕，还不能较为满意的完成每年医疗领域的投资。
所以，也许应当设法将民间资本(不仅仅是慈善性质的基金会，还可以有金融领域的融资)适当引入医疗领域(特别是非三甲急诊科)进行部分投资，并可以允许适当盈利。
这样，可能可以缓解医学教育和规培水平较低、急诊科设备与人员配备较为落后的现状，提高非三甲医院急诊科的救治水平，分流挤在三甲医院急诊科的患者到其他非三甲医院的急诊科。
这才是解决急诊科拥挤问题的「长期医嘱」。
不积跬步无以至千里，不积小流无以成江海。急诊医学作为一门医学新兴二级学科，其发展注定是艰难曲折的。急诊科的改变也远非这一篇小文可以解决。
然而笔者仍然希望这篇小文能够起到抛砖引玉的作用，让各位专家老师都能为急诊科做出会诊，较为圆满地解决急诊科面临的问题，真正让急诊科活力重归，继续战斗在抢救生命的主战场上。
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