恐怖袭击的紧急医学应对措施和策略
2015/11/15 丁香园
2015 年 11 月 13 日，发生在巴黎的恐怖袭击震惊了全世界。许多民众开始陷入了恐慌，遭遇恐怖袭击，我们到底该怎么应对呢？
公众篇
识别恐怖袭击
事实上，当你真的即将遭遇恐怖袭击时，你未必能识别出危险。即便是普通人，也有可能会在一个地方反复地东张西望，或者神色慌张。而经过训练的恐怖分子，反而不会表现出这种神态和行为。
不过，许多公共场合，比如机场和地铁站，都有这样的提示：
如果您发现可疑人员或被遗弃的可疑包裹，请报告工作人员。
应对爆炸冲击波
当爆炸发生时，应立即蹲下，并用手肘保护自己的头部，如果能保护耳朵当然更好，但实际上在爆炸现场仍然有可能受到听力损伤。
如果携带孩子一起在现场，孩子也应该按如上的方法保护自己。
及时报警
如果现场没有工作人员报警，您应当立即报警。中国的部分城市还有短信报警的功能，如果现场不利于打电话，可以通过短信报警的方式通知警方。
学会急救
在这类事件中，急救人员往往无法立即抵达，所以，学会急救显得极为重要。
处理出血
不断出血的伤口，应当立即用干净的纱布直接压迫伤口。
断肢或无法通过直接压迫停止的出血，应当使用止血带，使用较宽的布料围绕在上臂或大腿上数圈，然后使用较坚韧的丝巾、橡皮管等物品在布料上打结固定，可以在末端系上一根棒子以便加压，或者直接拉紧直到停止出血。
如果需要包扎伤口，应当保留伤口原来的敷料，并使用绷带包扎，您没有必要保证包扎的有多好，但一定要确保出血已经停止。
利器进入体内
不要尝试拔出利器(比如刀柄)，尽量不要移动利器，直到急救人员开始处理。
尘埃污染皮肤或眼睛
请立即用流动自来水清洗。清洗眼睛时请注意一定要让受污染的眼睛在下面，避免污染另一只眼睛。
心搏骤停(呼吸停止)
如果您发现一名人员停止了呼吸，应当先检查是否有不停出血的伤口，然后开始心肺复苏(可回到微信主页面，输入「d心肺复苏」，查看详细内容)。
遗憾的是，医学界对于创伤所致的心搏骤停是否应当复苏存在争议，如果现场还有其它伤员等待帮助，您可以选择不实施心肺复苏。
开放性伤口
如果患者有任何暴露在外的脏器，比如胸部的吸吮性伤口、开放性骨折和腹部的肠外露，应当立即用干净的敷料覆盖，不要触碰暴露的骨头或放回肠子。
听从急救人员的安排
面对类似于巴黎恐怖袭击这样的案件，急救人员没有办法关注到每一个患者。所以，在执行分流评估后，急救人员可能会安排您前往医院或稍作等候，请配合他们的安排，不要影响急救人员的工作。
不要传谣
无论您是不是事件的亲历者，请都不要在社交网络上散布照片或事件记录。如果您有可靠的情报，可以联系警方。
专业篇
1. 院前急救部分
评估环境安全、评估患者数量和寻求支援
急救人员抵达现场后，应当评估现场安全，识别出是否为 CBRN 事件或有其他危险性。如果袭击持续，急救人员不应该提供急救。救护车不要正对事故现场停放，便于紧急撤离。
一旦确保环境安全，应当开始评估患者数量。以急救人员当前所负责的区域，如果伤者数量大于急救人员数量的 5 倍，就应当立即呼叫支援。急救中心接到支援申请后，除加派急救人员外，应当立即通知急诊室做好准备。
分流及预估数量
显然，巴黎的恐怖袭击案是超出了急救系统的承受能力的，急救人员不可能对每名患者同时开始救治。
分流系统有很多，比如四色检伤、SMART 系统和 SALT 系统以及儿科的 JUMP 分流系统。
SALT 分流分为两个部分，即先将患者整体分类为三类患者，其中不能遵从口头指令、存在明显生命危险的患者将优先进行分流。之后分别对三类患者中进行个体分流，分为 5 个级别：DECEASED、IMMEDIATE、DELAYED、MINIMAL 和 EXPECTANT。
转运模式和转运决策
根据不同国家 EMSS 的能力、特性和理念不同，有多种 MCI 模式，比如 Grab & Run without any treatments、Grab & Run with BLS on scene、Stay & Play 、拯救奔跑模式和现场处理 - 出院模式。
在国内的一起大型踩踏事件中，急救人员出现了盲目转运的情况。这会浪费大量的人力物力，也会严重影响急诊室收治患者的秩序。
在 EMSS 中的法德模式中，急救人员根据患者的病情准确地转送患者到医院的急诊室或手术室、专科病房的方法虽然容易造成患者在现场停留时间过长、延误最佳的治疗时机(比如戴安娜王妃的车祸案)，同时也避免了急诊资源的浪费。
被分流为 IMMEDIATE 的患者应当立即被处理，如果评估有严重失血性休克等情况，应当立即转送急诊室或手术室进行外科支持，转运中注意保护气道和液体复苏。
DELAYED 和 MINIMAL 可以延误转运，一辆救护车可以转送多名这样的患者。
关于此次法国启动所谓白色警报模式，其实就是原来法国在日常急救工作中的 Stay & Play 的升级版，它进行了精确地转运，同时也减少了评估和「稳定-转运」的时间，可谓博众家之长。
分流不足
在许多 MCI 事件的回顾分析中，调查人员发现存在分流不足的情况。在多起 MCI 事件的记录中，都曾出现 DELAYED 或 MINIMAL 患者在初次分流后出现了病情加重的情况，比如咯血。
因此，二次分流显得极其重要。
如果在等待转运的过程中出现病情加重，急救人员应当执行标准的分流流程：
整体印象 - 致命出血 - LOC - 气道 - 呼吸 - 循环 - MOI - 重点部位检查
从而更客观的评估患者的情况，避免危重症患者无法得到及时治疗。
不应治疗的患者
在所有分流系统中，都有一个 DEAD 或 DECEASED 类，这类患者主要是已经失去了自主呼吸的患者，可以理解为 TCA。
在院前部分，TCA 应不应该复苏一直都是一个争议性话题。全球两大院前创伤巨头，对于 MCI 事件中 TCA 该不该复苏，这两家的统一意见——不复苏。事实上，TCA 患者出现心脏骤停的原因有很多，而且处理要比心源性原因造成的心脏骤停相对复杂。
为了使得 MCI 事件中的急救力量最高效地被利用，不推荐对 TCA 患者进行复苏。
CBRN 事件
ISIS 曾经使用的芥子气就属于 CBRN。对于这类情况，需要急救人员使用更高级的防护装备。
根据以往的经验，使用 A 级或 B 级防护设备的急救人员无法操作气管插管、静脉通路和胸外按压。另外，CBRN 事件中涉及的解毒药问题，需要经过 AHLS 培训或专业学习才能全面了解，作者在本处无法进一步介绍。
2. 院内急诊部分
识别出 MCI、接到预警后的准备
如果有大量患者突然涌入急诊室，并且他们都来自于同一个地方，这很有可能预示MCI事件的到来，应当和急救中心的 MCI 警报同等重视。
急救中心可能会提前通知急诊室迎接 MCI 患者，此时应当立即召回所有医护人员(包括急诊、ICU、专科、医技、后勤)，准备医疗设备、PPE、药品、耗材，并腾出复苏室。
原急诊患者应当可以迁移到发热门诊或调动保安和安排警力，保证救护车通道畅通，拒绝社会车辆入院和一切闲杂人员进入诊疗区域。医院应该将媒体和家属引导到非诊疗区域，进行定期沟通，避免造成骚乱。
在波士顿马拉松爆炸案中，MGH 急诊室所表现出来的快速反应就曾被广为宣传，有兴趣的可以去了解一下。
调配急诊资源
可以将室外或输液室改造成为急症处理区，派低年资医师和志愿者驻守。急诊分流应当在急诊室的入口处，各个级别的患者直接进入轻症处理区或重症处理区。
重症处理区一般是复苏室或宽敞的急症观察区，应当由高年资医师驻守，配备除颤监护仪、呼吸机、监护仪、移动 DR、移动彩超、血气分析仪，随时进行各类检查。符合手术指征立即转手术室。
CBRN 事件
如果恐怖袭击为 CBRN 事件，应当在事故现场完成冲洗消毒，再将患者转运到医院。如果患者在现场未经冲洗，应当由院内的 HAZMAT 小组在急诊室外在专用帐篷内进行冲洗。如果不能保证医护人员的安全，一切救治，都是徒劳。
足量 PPE
急诊室应当提供给急诊医护人员最基本的 PPE 措施，包括半透明的前半身防护服、防护眼镜、手套、外科口罩，避免患者的体液污染医护人员。
注释：
PPE：个人防护措施
MOI：受伤机制
MCI：大规模伤亡事件
CBRN：化学、生物、放射和核事件
HAZMAT：院内危险品处理小组
TCA：创伤性心搏骤停
EMSS：急救医疗服务系统
责任编辑：倪佳骅
图片来源：新闻图片 / 作者自制
点击「阅读原文」，更多认证医师专属权利，还能获得价值 99 元的用药助手激活码一枚。
投稿 wangyc@dxy.com，回复「投稿」查看具体规则。
http://www.duyihua.cn
返回 丁香园 返回首页 返回百拇医药