老人摔倒骨折了，手术，还是不做手术？
2015/12/5 丁香园
说到骨折，很多人首先联想到的就是交通事故、地震塌方、高处坠落……
年轻人发生骨折的主要原因的确是这些。但对于老年人，轻轻地弯个腰甚至打个喷嚏都可能导致骨折。俗话说「老人的骨头比较脆」其实是有一定道理的，因为老年人骨质疏松发生率比较高，骨质脆性比较大，不是很大的外力就能造成骨折。
而老年人一旦摔跤，常出现的就是髋部骨折。髋部骨折过去也被称作「人生的最后一次骨折」，其含义就是，人老了，很容易发生骨折，而一旦发生骨折，则性命堪忧。
骨折本身并不可怕，但是各种并发症却足以致命。
髋部骨折有什么特别的？
首先我们得明确「髋部」在哪里。
通俗地讲就是大腿与臀部联结的部位，老百姓常说的胯(kuà)部就是这里。髋关节是连接躯干和下肢的重要结构，一边是骨盆，一边是股骨(即大腿骨)，二者连接的部分就是髋关节，由股骨头和髋臼(jiù)组成，它承载了人体上部的重量，直接影响站立和行走。
所以，一旦髋部骨折，患者多不能行走，长期卧床对患者的心理和生理上都是严重的打击。
老年人骨折，多数人都想的是「不做手术」，或者是「能不做手术就不做手术」。原因听起来也很简单，「年纪那么大了，怕承受不了手术这么大的打击」。
但需指出的是，在符合手术指征的前提下，老年髋部骨折应优选手术治疗。
为什么优选手术治疗？
这么大年龄了，还承受得了手术吗？
其实，评价一个人是否能承受手术创伤，不是看年龄，而是看全身各系统的状态。同是 80 岁老人，身体状况却不一样。有人各项检查做下来，发现很多器官功能都有隐患；有人抽血拍片之后就没什么问题。
所以年龄并不是唯一的决定性因素，百岁老人进行髋部手术的也不少见。
优选手术治疗原因有二：
保守治疗弊大于利；
现代手术治疗风险可控，好处多多。
1. 保守治疗
所谓保守治疗，一般说的是卧床、牵引固定，等待骨折自己愈合。费用看似低廉，不用开刀出血，感觉上好像很安全，但其实缺点更多：
护理难度大：老年人长期卧床，需要在腿上穿过钢针做牵引，绝对不能下床，大小便也要在床上。每一次挪动身体或者是翻身拍背都会引起骨折部位剧烈的疼痛。对病人和家属都是一种折磨。
卧床时间长：一般髋部骨折通常要床边牵引制动 2～3 个月甚至更长，患者常常苦不堪言。
并发症多：长期卧床压迫臀部、腰背部会引起局部血供不良，产生褥疮；长期制动会导致肌肉萎缩；肺炎、泌尿道感染等发生率也会大大增加，严重者危及生命。
治疗效果欠佳：除少数骨折位置特殊，患者又积极配合的轻度骨折以外，多数患者的骨折容易畸形愈合甚至不愈合，影响以后的生活质量。
更有多个研究发现，老年髋关节周围骨折的病人采取保守治疗之后的死亡率接近 50%。
2. 手术治疗
现代手术技术已经很成熟，大部分患者术后一周内均可下床活动，从而避免长期卧床可能出现的严重并发症。
更重要的是手术治疗可恢复髋关节的功能，康复很快。很快就可以回归原来的生活轨迹。
老年人年纪大，本来身体都不太好，手术的风险又大，万一……
手术就没有问题了吗？
这种疑虑是可以理解的。
过去，髋部骨折手术创伤大，手术技术相对落后，做不做手术的效果差别不大。
而近年来，骨科手术飞速进展，过去认为要保守治疗的疾病，现在都有了很好的手术方案。手术患者的死亡率也远低于保守治疗，关节功能的恢复情况也更好了。
任何手术都有风险，但周全的术前准备可以把它降到最低限度。身体重要器官的状况术前会详细地检查，有慢性病的先将病情控制之后再手术也来得及，术前有贫血的可以输血，有炎症的也可以先抗感染治疗。
即使如此，医生在术前仍会评估手术风险，只有风险可控，才会建议手术治疗。
当然，风险可控并不等于没风险。只是与保守治疗相比，整体的手术收益更大。
手术怎么做？可以不换关节嘛？
骨折治疗，最常见的就是「打钢板」「打钢钉」或「换关节」。也就是医学上说的内固定和人工髋关节置换。
1. 髋关节置换
可以不换吗？自己的总会好些吧？
的确，「自己的」会更好些。但坏掉的也留不得。
因为解剖上的原因，髋部骨折中的股骨颈骨折多数愈合能力低，股骨头坏死的几率高。有的患者保守治疗好几年骨折也长不上，有的老人即便骨折愈合了，过了几年又发生了股骨头坏死。再进医院的时候就很被动。
所以，对于移位明显的股骨颈骨折医生多倾向于人工关节置换。
换关节就像安装假牙一样，虽然创伤不一样大，但本质又是一样的。坏了的拿掉，换个假的上去。能接受假牙又为何不能接受人工关节呢？
2. 内固定
髋关节周围骨折有好几种，老人的身体机能也各不相同，髋部骨折中的股骨粗隆间骨折一般血供较好，骨折愈合不成问题，医生一般多采用闭合复位内固定的方法。另外，移位不明显的股骨颈骨折也可考虑内固定治疗。
是「打钢钉」，还是「换关节」？还得由主管医生根据患者的病情和全身情况综合判断。这时候，和医生多沟通，参考专业人士的意见，共同面对困难。
保守治疗适合哪些人？
趋利避害是人之常情，但有时现实很残酷。如果患者的术前评估被认定不能耐受手术治疗，那卧床保守治疗就成为了「华山一条路」。
所以，保守治疗只适合术前合并多种严重疾病，身体极弱、不能耐受手术的患者。
最后，还有一点非常重要：预防就是最好的治疗。没有跌倒，就没有骨折!
殷浩 安徽医科大学第三附属医院 骨科副主任医生
责任编辑：初洋、Hugh
图片来源：123rf.com.cn 正版图片库
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