莆田系风格「一口价包治好」政策，究竟包含哪些天机？
2016/1/12 丁香园
研读公共卫生的我，看到好好的单病种付费政策因为卫计委宣传人员自以为是的「口语化表达」，活生生变成江湖骗子莆田系的风格，真是要气哭了：
福建卫计委网站新闻
谨以所学讨论一下这个政策。
说「治好」，就能治好？首先需要说明的是，医学人士和大众对「治好」这个词的理解根本不一样。
大众普遍认为，得了病去医院，只有两个选项：
能彻底治得好，也就是「根治并完全康复」；
根本没法治，就等死吧。
但是实际上，现代医学对很多疾病，尤其是很多病因还不完全明确的疾病，仍然无法根治；另有一些病，就算不治也死不了人，只是影响患者工作学习。
因此，只要把这些疾病「治」到一段时间内不再影响患者生活工作，在现代医学范畴下，就可以认为算是「治好了」。
这个「一段时间」，短则三五年，长则二三十年；而达到「不再影响患者生活」的方法，很少能帮助患者完全恢复到和健康人一样，只求能在「功能上与健康人一样」，或者差不多恢复到「能用的水平」。
这跟大众心目中的「治好」，差距真的挺大。
临床路径就是「一口价」？说完「治好」是个什么意思，我们再来看这个单病种付费的原理。
对于一个只治疗某种疾病、不用考虑其他疾病的患者，目前医学上把这种疾病的成熟治疗方法打包成套在他身上执行，这种成套方法就是「临床路径」。
由于这套方法不管用在谁身上，所有的操作和所需的材料、人工、设备都基本固定，因此，其成本可以直接核算，报账可以按照一个固定价格走。
这样做，既可以防止医院「过度诊疗」，也可以防止住院病人利用住院的高报销比例去低价做检查、低价买药，从而减少不必要的医保资金开销。
临床路径真能「包治好」？
正因为「临床路径」只是在病人身上完成一整套诊疗措施，所以：
有的病，走完它的临床路径，就被根治了；
有的病，走完它的临床路径，理论上患者症状就消失了，不影响工作生活，但并没有被斩草除根，或者没有完全恢复到未患病时的状态；
有的病，走完它的临床路径，理论上接下来五年患者有一个确切几率不会死，但是这之后「复发」的黑锅可不用医生背，这只是目前医疗水平的限制。
因此，这临床路径走完，并不是保证一定能够彻底治好、救活；有些疾病还可能出现，治疗措施按临床路径走，走着走着，情况就出现了路径意料之外的变化。
按照政策，这时候有些人就不再适用这个单病种付费制度了。
所以总结起来就是，这个「一口价包治好」，「一口价」还能勉强算它是正确，「包治好」就不对了。
确切点儿，应该换成「完成规定的治疗措施，以达到现有医学条件下可以达到的治疗效果」。
举个例子!下面，我就以静脉曲张为例子，用「人话」翻译一下上面的信息。
病例：
老张同志，男，49 岁，因发现双下肢青筋暴露 20 年余、短距离行走下肢酸痛 1 年余入院，拟治疗双下肢静脉曲张。
由于人和人之间解剖都差不多，下肢静脉曲张的手术治疗也就都差不多：大隐静脉剥脱，剩下的静脉哪里曲张剥哪里。
1.「标准剧情」是这样的
老张同志入院后，做好血常规、血生化、凝血常规等血液检查，做好下肢血管彩超，把深静脉回流功能评估了，然后把手术麻醉前需要做的心电图肺功能等检查都做了。
检查结果出来，心肺功能没问题，深静脉回流也不错，能做手术，医生就排期准备。
老张同志躺上台，医生消毒、扯血管，完了裤子给穿回去，老张又是一条好汉。
但是，有标准剧情就有支线剧情!
2. 支线剧情 A
老张：医生，你看，住院报销比例比门诊高，我去年体检的时候好像查出来脑子里有啥血管有点儿斑块，你给我就在住院费里开个核磁我再复查复查呗？我能省几大千呢!
没有单病种付费政策时，情况会是这样……
医生：好呀，反正您想做我也管不了。
(签了医患沟通表后，医生小手一抖开检查，病人便宜做检查，医患关系大和谐。全国一千万个老张这样做之后……)
医保局：今年怎么一下子多花了这么多钱？!
其他非老张病人：医保你们钱呢!？拿去吃喝嫖赌找小姨子私奔了吗？
(医保局，卒)
这时候，如果有单病种付费，剧情就会变成：
医生：不行，您这 MRI 不在我们临床路径里，您要做可以，我上我门诊号给您开去，按门诊检查报销。
老张：呃，那我还是去 X 康体检做检查去吧，你们医院 MRI 忒贵了!
(全国一千万个老张被拒绝之后……)
医保局：终于没有浪费参保人的钱!
3. 支线剧情 B
入院前检查都做了，老张同志等结果。
彩超结果回来：下肢浅静脉回流功能轻度受损。
没有单病种付费，剧情走向是这样：
医生内心独白：虽然这程度比较轻，穿弹力袜也能好，但是给他把手术做了也没关系，反正他来都来了；而且手术治疗效果，他不用穿袜子了，会感谢我的。
于是，医生排期准备手术。
老张同志躺上台，医生扒裤子扯血管，完了裤子穿回去，老张又是一条好汉。
20 年后，69 岁的老张患冠脉狭窄，需要做心脏搭桥，然而常用于搭桥的大隐静脉已经于 20 年前手术中剥脱了，没了。
医生看到回来的彩超结果，结合门诊查体，判断老张双下肢静脉回流功能受损不严重，可以保守治疗。如果有单病种付费，走临床路径，这个支线的剧情就会变成：
医生：您这穿几年袜子就能好了，不用动手术了。
老张：啥袜子？袜子我不天天都穿呢么？还有我这病没法做手术了？
医生：您现在这情况是不用做手术。
您静脉曲张现在不是特别严重，穿穿医用弹力袜，注意生活方式，坚持一两年就好了。而且，您这超声结果出来之后，您确实也就不符合我们的手术指征，就算做了手术，医保局也不会按 95% 报销了，您这得多花多少钱哪。
至于袜子，不是普通袜子，是指弹力袜，比手术便宜多了，我一会儿给您写个纸条儿，您拿着上门诊买就成。
老张遂出院，通过按医嘱穿戴医用弹力袜，并注意改善生活习惯，少久站久坐、晚上睡觉垫高下肢，两年后，下肢青筋暴露症状明显好转，基本消失。
20 年后，69 岁的老张患冠脉狭窄，需要做心脏搭桥，医生取了他右下肢的一段大隐静脉用来搭桥，手术非常成功。
单病种付费，非狼非虎所以，单病种付费这个政策没那么可恶，医生们也不用特别抵触。
单病种付费政策做的就是，当医生对病人因病制宜、做目前针对这个病我们能做的诊疗的时候，政策可以让医生治疗这个病的诊疗行为更规范、更给病人省钱，也给医保减压。
啊，当然，如果常规疾病按单病种付费，大型医院就吃亏了。
因为，大医院药物、材料、设备等都用最好的，人力成本和技术成本也比下级医院高，因此，成本肯定就比下级医院高，最后按单病种核算下来，很可能会赔钱。
不过，这可能不是个坏事，因为这正好有助于驱使大医院少收这样的可择期治疗的病人住院治疗，让病人不得不回到下级医院就诊，大医院自己则能更多专注于诸多「疑难杂症」，从而有利于我国分级诊疗体系的顺利建立。
责任编辑：丁若水
微信排版：丁若水、倪佳骅
投稿邮箱：wangyc@dxy.com
回复「投稿」查看具体规则
http://www.duyihua.cn
返回 丁香园 返回首页 返回百拇医药