在医生朋友圈刷屏的「甲状腺癌不是癌」，该怎么理解？
2016/4/28 丁香园

     前些天，JAMA Oncology 的一篇论文吸引了许多医务工作者的眼球。这篇论文是主要研究的是非浸润的包裹性滤泡型甲状腺乳头状癌(EFVPTC)。有什么特殊的地方？

     最大的特殊之处在于，以后可能这个「癌」就不再叫做「癌」了，而改称为「甲状腺伴乳头状核特征性的非浸润性滤泡性肿瘤」(NIFTP)。

     山东大学齐鲁医院病理科的刘志艳副教授，师从 Kennichi Kakudo(觉道健一)教授，对甲状腺癌有深入的研究。Kennichi Kakudo 教授是国际知名的内分泌病理学专家，曾任日本病理学会理事长，也是本次 JAMA Oncology 刊登论文的作者之一。

     本次丁香园特别采访了刘教授，为大家解读「甲状腺癌不是癌」这个话题的前因后果。

    

     论文的工作团队，前排正中为 Kakudo 教授

     是对诊断标准的修订

     而非把「癌」变成了「良性肿瘤」

     其实肿瘤诊断标准的修订，并非首次。曾经在一些肿瘤中也有这样的先例，例如宫颈鳞状上皮的原位癌，现在也换成了「上皮内瘤变」的名称。

     滤泡亚型甲状腺乳头状癌(FVPTC)最早在甲状腺滤泡性肿瘤中发现，由于它具有乳头状癌细胞核的特点、加之滤泡性生长模式，而被称为 FVPTC。彼时尚未关注肿瘤是否具有包膜、是否呈浸润性生长。

     但是后来，在 1994 年，日本最大的甲状腺专科医院 Kuma Hospital 的 Kanji Kuma 教授在临床实践中发现，没有浸润的 EFVPTC 具有良好的生物学行为，即使是单纯切除后往往也不复发和转移，因此开始对这个概念提出异议，那时，Kakudo 教授是他们的会诊教授。

     我们也做了一些研究，提出采用「恶性生物学行为未定的高分化肿瘤」来代替「癌」的称呼。Kakudo 教授也因此在一篇综述中指出：非浸润的包裹性滤泡亚型甲状腺乳头状癌应该是一个错误的名称。

    

     因此，这次 NIFTP 概念的提出，实际上是对旧标准的修订，是将具有良好生物学行为的非浸润性 EFVPTC 剔除出来变成「非癌」，不是所有甲状腺「癌」变成了「非癌」，更不是「癌」被人类克服了，成了良性肿瘤。

     东亚和欧美的诊断标准存在差别

     东西方在这一类肿瘤的诊断上，一直有严重的主观差异。

     2002 年，Kakudo 教授组织过一项研究，分别请 3 位美国内分泌病理专家和 3 位日本专家对同一病例进行分析，结果是 2 位美国专家诊断为恶性，而 3 位日本专家的诊断都是良性。后续东西方的系列研究均支持这一观点。

     因此，EFVPTC 一直缺乏一个国际共同的诊断标准，大致上来看：东亚严格、欧美宽松。更好地解决这一问题，还原非浸润性 EFVPTC 的本来面目，正是一系列研究的初衷。

     这一次的概念更改，实际上是统一了全球对 EFVPTC 的诊断标准：在诊断时，包膜和脉管是否发生侵犯比原来更加重要。它影响最大的可能是甲状腺细针穿刺的诊断系统，以及肿瘤预后等一些列相关数据。

     而对于包括中国在内的东亚国家，这个诊断标准，这个影响，并没有想象中这么大。

     对我们而言

     受此影响的病例数并不多

     如前文所述，在东亚，对于 EFVPTC 的诊断标准要远比欧美严格。因此，EFVPTC 在我们看来，是一个小众的病变。

     与美国的同行相比，在临床实践中，尽管我国目前也没有 EFVPTC 的诊断规范，但我们要做出一个「癌」的诊断，是慎之又慎的。

     我们在原来的一项研究中做过这样的统计：能明确诊断为非浸润性 EFVPTC 的病例数，在全部甲状腺肿瘤中仅占大约 0.4%(503 例肿瘤中，仅有 2 例)。因此，这一次修改为 NIFTP，对我们目前的诊断现状来说，影响范围并不大。

     但应该注意的是，如果肿瘤出现坏死、或代表细胞增殖能力的 Ki67 指标升高的情况时，不能包含在新概念 NIFTP 中，这些肿瘤的治疗仍然需要重视。

     诊断和治疗指南将有跟进

     新的甲状腺癌 WHO 分类标准将会在本月底定稿，从目前看到的草稿来看，已经收录了 NIFTP 这一个新的定义，但在草稿中将 NIFTP 归类为良性病变，这一点和我们的初衷有些不一样。

     Kakudo 教授和我认为，NIFTP 仍然是一个可能具有恶性潜能的病变，属于交界性肿瘤。当然，现在 WHO 的标准还在草稿阶段，应该以正式发布为准。

     现行的 ATA(美国甲状腺学会)治疗指南去年 10 月份才发布，因此，目前还没有对这类肿瘤的诊疗进行更新，但后续一定会有的。

     我们的临床治疗中，对于包裹性的滤泡状甲状腺乳头状癌的治疗手段也是以叶切除或单纯肿瘤切除为主，绝少出现复发和转移的病例。全球的各大研究基本普遍支持这样的结论。

     因此，可能虽然诊断变了，治疗方案却不会变动太多。

     意义深远

     尽管影响的病例数不大，但这次的改动还是有深远的意义。除了最常讲的防止过度医疗、打消患者恐慌之外，还有这两方面的意义：

     一方面，使东西方在这一疾病的诊断上达成了更多的共识，也让诊断有统一的标准可依，对诊疗的规范化大有帮助。

     另一方面，也反映了医学的发展趋势，即从单纯依靠形态诊治疾病，向结合形态、生物学行为和分子生物学特点的综合判断转变。

     特别感谢中国医学科学院肿瘤医院，翟医蕊医生提供咨询意见

     责任编辑：刘冬宸、猫羯座

     排版设计：刘冬宸

     题图来源：123rf.com.cn 正版图片库

     在采访中，刘教授还告诉我们一些关于 EFVPTC 的历史研究、治疗现状和新概念进展。回到丁香园微信公众号首页，在下方输入「冷知识」就能看到哦!

    

    

    http://www.duyihua.cn
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