腰椎穿刺后去枕平卧 6 小时,落伍了吗?
2016/8/4 丁香园

     腰椎穿刺术后要交代患者什么?

     相信绝大多数人会回答:「去枕平卧 6 小时,避免术后头痛」,教科书上也一直是这么说的,我们也是这么干的。但是,你怀疑过这句话吗?

     为什么要「去枕平卧 6 小时」?

     头痛是腰椎穿刺术最常见的并发症, 与穿刺针过大或垂直切割纵形纤维导致脑脊液从硬脊膜漏出、一次性脑脊液收集过多等原因有关。

     脑脊液容量减少,一方面使脑血管机械性扩张,刺激血管壁上的痛敏组织引发头痛,另一方面使大脑下移,牵引颅腔痛觉敏感结构而引起头痛[1]

     站立位或高枕可因重力原因,诱发或加重头痛的发生,因此,建议术后去枕平卧。

     可是,循证医学不这么说

     在今年的 3 月 7 日,著名的循证医学数据库 Cochrane Library 发布了一篇系统回顾 Posture and fluids for preventing post-dural puncture headache,总结了 24 个研究,分析出了这样的结论:

     We found low to moderate quality evidence that bed rest does not prevent the onset of headaches after lumbar puncture, regardless of the duration of rest or the body or head positions assumed by the patient.

     有低到中等质量的证据表明,无论持续时间或体位如何,卧床休息不能预防腰椎穿刺后头痛的发生。

     不过,受限于试验设计方法,这些研究都很难做到双盲,因此证据质量较低。

     那么,在国内也是一样吗?

     有人会说,可能由于东西方体质不同、腰椎穿刺的技术或穿刺针粗细不同,试验结果不能直接采纳,仍然要以我们的教材为准。

     在国内,也有不少类似的试验:

     杨丽娟等[2] 曾做过这样的试验:将 300 例腰穿病人术后分成 2 组,对照组采取去枕平卧 4~6 h,观察组采取低枕(枕高 4~6 cm),先平卧 2 h 后再左右交替侧卧 2 h。

     昏迷者以腰穿前及后 2、4、6 h 的生命体征及观察神智、瞳孔、呕吐及压疮情况为观察项目;清醒者以观察头痛及舒适度为观察项目,得到这样的结果:

    

    

     两组昏迷者呕吐发生率无显著性差异,而定时翻身的观察组,因解除皮肤长时间受压,使压疮的发生率下降,有统计学意义;清醒患者采取低枕的观察组舒适度较高,而头痛的发生率未因此而增加。

     米凯等[3] 曾将 90 例腰穿术后病例分为高颅压组、正常颅压组和低颅压组各 30 例进行观察,补充了杨丽娟等没有考虑到颅内压高低的问题。

     建议高颅压患者腰穿后给予垫枕(厚 7~ 8 cm, 并每 2 小时翻身 1 次)卧位,因垫枕使术后颅内压降低,间接减少脑疝的发生率,对病情恢复有利。同理,对低颅压组患者不适合,建议去枕平卧,避免颅内压进一步下降;而正常颅压组术后去枕与垫枕无显著性意义,但垫枕可增加患者的舒适度,与杨丽娟等结论相同。

     所以,这也提醒我们:腰椎穿刺术后,未必一定要「去枕」,除低颅压患者仍建议去枕平卧外,其他病人可根据具体病情,选择低枕,增加患者舒适度。

     一定要「平卧」吗?侧卧位可否?

     如同 Cochrane 的综述所说,体位同样不会影响头痛的发生。甚至,有中等质量的证据指出,卧床休息与穿刺后直接活动相比,缺乏明显收益。

     There was low quality evidence for an absence of benefits associated with bed rest compared with immediate mobilization on the incidence of severe PDPH and moderate quality evidence on the incidence of any headache after lumbar puncture.

     不管是去枕或低枕平卧及侧卧,头部角度未有大的变化,理论上无差异。在国内的文献研究,也有涉及平卧及侧卧的比较,认为先平卧位 2 小时后改侧卧位可增加患者舒适度,且可以避免同一部位皮肤长期受压导致压疮的发生。

     一定要去枕平卧「4~6 小时」么?

     多数报道认为,腰穿后卧床 30 min、1 h、2 h、4 h 或 6 h 对头痛的发生率无显著影响[7][8][9],但平卧 30 分钟至 1 小时的腰背痛发生率明显低于平卧 6 小时者[10],所以,未必一定要达到「6 小时」,30 分钟至 1 小时是一个不错的时间点。

     临床实际操作中,如果是腰椎穿刺抽取脑脊液化验,一般仅留取 3~4 mL 的脑脊液送检,整个过程放出的脑脊液并不多。

     脑脊液的生产速度约为 0.3 mL/min,即 1 小时内有 18 mL 脑脊液生产,而循环吸收速度较前减慢[5],真的需要 6 小时时间来恢复吗?对此,国外也有不同的意见,且对医患双方带来诸多不便[6]

     随着穿刺针设计不断完善,穿刺后渗漏的现象已经得到明显改善。原来「为防止脑脊液渗漏造成低颅压」的去枕平卧,也值得重新好好讨论一次了。

     你在临床实践中,是怎么做的?

     留下你的看法吧!

     本文作者:汕头大学医学院第二附属医院儿科 陈培填

     责任编辑:刘芳、刘冬宸

     图片来源:123rf.com.cn 正版图片库

    

     参考文献

     [1] 冯志福. 脑静脉系统血流变化对颅内压调节的影响 [ J]. 中国临床神经外科杂志,2006,11(7):440-442.

     [2] 杨丽娟,王勤. 腰椎穿刺术后低枕卧位 300 例临床观察 [J]. 中国实用神经疾病杂志,2007,10(7):121-122

     [3] 米凯, 杨霞锋, 陈团芝. 腰椎穿刺术后垫枕与去枕对颅内压的影响 [J]. 护理学杂志,2008,23(13):5-6

     [4] 刘亚萍, 许丹丹. 两种体位对腰椎穿刺术后患者的影响及护理要求 [J]. 当代医学,2013,19(19):118

     [5] 史玉泉, 周孝达. 实用神经病学 [ M]. 上海: 上海科学技术出版社,2004:64.

     [6]VAN DE VELDE M,TEUNKENS A,HANSSENS M,et al. Post dural puncture headache following combined spinal epidural or epi-dural anaesthesia in obstetric patients[J].Anaesth Intensive Care,2001,29( 6) : 595 - 599.

     [7] 李淑贤. 腰椎穿刺术后不同卧床时间对病人头痛影响研究 [J]. 护理研究,2011,25(9):2493-2494

     [8] 王亚飞, 何瑛. 小儿腰椎穿刺术后头痛与平卧时间关系的探讨 [J]. 护理学杂志,2001,16(10):591-592

     [9] 金笑平, 黄米武, 陈秋月, 蒋辉华, 柯绍发, 周元林, 王 恩, 张丹红, 屈铁军, 黄 勤. 卧床时间对腰椎穿刺术后头痛的影响研究 [J]. 中国疼痛医学杂志,2006,12(5):314

     [10] 尹艳,李素芳,付勤,李蔷,赵海燕,王春艳. 儿童腰椎穿刺术后不同平卧时间对头痛、腰背痛及脑脊液渗出量的影响 [J]. 广东医学,2013,34(12):1882-1884

     [11] Ingrid Arevalo-Rodriguez,et al. Posture and fluids for preventing post-dural puncture headache.Cochrane Library. DOI: 10.1002/14651858.CD009199.pub3

    http://www.duyihua.cn
返回 丁香园 返回首页 返回百拇医药