专家共识比指南多十倍！中国循证医学，你怎么回事？
2016/8/31 丁香园
每位医生，都是一路上被各种各样的知识灌溉起来的——
砖头一样的课本、带教老师的经验、领域内专家的共识、国内外临床指南……
你在临床工作制定医疗决策时，最喜欢拿什么作为参考呢？
从一篇 Lancet 论文说起
去年 10 月，柳叶刀发表了一篇论文：Achieving best outcomes for patients with cardiovascular disease in China by enhancing the quality of medical care and establishing a learning health-care system.
作者蒋立新教授，是 Lancet 2015 年的新任主编，Lancet 对她的评价是「中国循证医学基石的奠基人物」，她曾在国内领导并组织了一系列的大规模国际多中心临床试验和病例对照研究。
这是一篇关于如何提高医疗质量，改善心血管疾病治疗收益的文章。文章中提到了一个有趣的数据：
Professional societies in China have released 14 clinical practice guidelines for cardiovascular disease management, compared with 186 expert consensus guidelines. The ratio (14:186) is much lower than the present ones from the American Heart Association (55:16), European Society of Cardiology (35:13), and the UK National Institute for Health and Care Excellence (13:4).
英语太长不想看？没关系，丁香园(微信号：dingxiangwang)为你总结了一张图：
2000 年至 2015 年各国颁布临床指南及专家共识比较
注：
AHA：American Heart Association，美国心脏协会
ESC：European Society of Cardiology，欧洲心脏协会
NICE: the UK National Institute for Health and Care Excellence，英国国家医疗卫生与临床优选研究所
由这个表格及整理的数据可见，在心血管领域，中国颁布的专家共识近 200 项，与之相比，临床指南只有 14 项，专家共识的数量，是指南的十几倍。
为什么中国的指南这么少？
指南的形成，需要建立在大量的高质量临床试验基础上。
比如在上面提到的 Lancet 论文中提到的中国已发布的 14 项心血管临床指南中，采集了 216 项证据等级为 A(质量最优)的研究，而其中只有 21 项(不到 10%)研究，有中国患者的试验数据。
缺少研究数据，正是中国的临床治疗经验难以转化成可靠指南的原因之一。
一项关于临床研究开展数目的调查发现，中国的研究总数虽然不算太低，但因人口基数庞大的原因，平均下来，每 10 万人的所占研究数目，还不如非洲一些国家和巴西多……
如上面那个图，圆圈的颜色，代表了平均每 10 万人的研究数目。代表中国的那个黄色的小圈圈，虽然比起邻近国家不算太小，但欧美国家，还是有努力的距离的。
是不是颠覆了身为临床医生的三观？
我们常常说，中国什么都缺，就是不缺病例——因为人口众多，在收集疾病大数据和罕见病上，有非同寻常的优势。
而在这样一张「地图」面前，脸有点疼……
希波克拉底与现代医学的战争前线
循证医学(Evidence-based Medicine，EBM)，包括认识论上的 EBM 和实践性的 EBM，前者强调双盲随机对照试验反应出的统计概率，后者则以指南作为指导，并考虑在实际应用中的成本与收益。
在循证医学中，有一套著名的 GRADE 证据等级系统。
专家观点(Expert Opinion)，处在证据中的最低的 D 等级(Very low)。
循证医学对医学中传统的专家权威提出了巨大的挑战。换句话说，循证医学正是希波克拉底医学伦理与现代医学间冲突的最佳体现。
凡授余艺者：余敬如父母……凡余之所知，无论口授、书传俱传之吾子、吾师之子、及立誓守此约之生徒，此外不传他人。
——希波克拉底誓词
而目前在国内，代表「经验」的上级医师或专家，仍然在学术界中有着极高的权威地位，同时，也牢牢把持着代表「概率」的研究风向。
厚积而薄发
但是，在现代医学中，专家共识并非一无是处。恰恰相反，专家的观点和共识，是一项非常宝贵的财富。
尽管完善的指南， 可以为患者提供最有效的治疗、减少在医疗过程中的人为错误，但指南同样具有其限制：
指南可能由于试验研究的偏倚或错误，带来错误的后果；
指南可能会受到编写者倾向的影响；
也有可能并非每位患者都愿意接受指南推荐的治疗方法。
并非每个个体的疾病特点，都能在指南中有所说明；
指南的推进，需要大量试验数据基础——而这些试验，往往需要时间。
专家共识，正可以弥补这个缺点：提供更个体化的、更细致的指导。
而反过来，指南其实是很多「共识」的循证结论：指南是在严谨的科学方法下，将所有收入研究的共识「去粗取精」留存下来的意见。
专家共识与指南，其实是相辅相成、互相促进的。
打破医学领域权威至上的观念、增加临床试验的数量与质量、推进指南制定，现阶段的「十倍」的差距，是可以迅速缩小的。
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责任编辑：猫羯座
图片来源：123rf.com.cn 正版图片库 / 文献插图
参考文献：
Lixin Jiang, et al. Achieving best outcomes for patients with cardiovascular disease in China by enhancing the quality of medical care and establishing a learning health-care system. The Lancet. Volume 386, No. 10002, p1493–1505.
Steven H Woolf, et al. Potential benefits, limitations, and harms of clinical guidelines. BMJ. 1999 Feb 20; 318(7182): 527–530.
S I Saarni, H A Gylling. Evidence based medicine guidelines: a solution to rationing or politics disguised as science? J Med Ethics 2004;30:171-175
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