从两起重大事故看中美处理方式的异同（对天津事故有巨大意义啊！）
2015/8/19 哲学园
一、引言
安全是工程活动的基本要求。然而，无论多么缜密的设计、精细的建造和谨慎的运行，工程事故很难完全避免([1]，pp.15-17)。作为工程活动中发生的意外事件，工程事故无疑将对工程目标产生负面影响[2]。工程事故具有突发性、损害性和未知性等基本属性[3]。
工程事故蕴含着丰富的安全信息，如何认真挖掘这些信息，以科学的态度分析事故成因，从事故中进行学习并找出对策，就成了工程领域的永恒话题。例如，围绕机械材料的损伤和断裂性所造成的事故，机械设计理论和方法不断发生变化，由17世纪时的静强度设计准则转为动强度设计准则，而后又发展出机械的疲劳设计理论和方法并引发了对材料的断裂性研究，在此基础上发展了断裂力学和损伤力学[4]。从认识论的视角来看，从事故中学习是工程学习的一个重要方面[5]。
从工程事故中学习，就是一个“从事故中总结、积累相关知识(经验)，并在未来的工程活动加以应用”的过程[6]，其目的是提升工程安全。在这个学习过程中，工程事故调查又是首当其冲的工作[7]，其目的是“通过询问、观察、检测及分析等手段，搜集与事故有关的各类证据和信息，分析和研究事故的可能原因及规律”[8]，“总结事故发生的教训和经验，为事故处理提供依据并且提出针对性措施以防止类似事故的再次发生”[9]。作为事故调查结果的集中体现，事故调查报告不但包含了一起事故的相关信息，而且可以全面反映事故救援和调查的全过程。
近年来，频发的工程事故[10],[11]以及各界对事故调查的质疑[12]，说明我国还未能从事故中进行有效的学习，这种情况恐怕与我国工程事故调查模式直接相关。所谓工程事故调查模式，就是在特定制度结构约束下工程事故调查所遵从的根本理念、根本原则和一般路径。正是基于事故调查模式，特定的事故调查主体才能合法地对事故发生原因进行全面调查、论证并从中引出安全建议，甚至进行责任认定。因此，事故调查模式在很大程度上决定着调查质量，进而决定着从事故中进行学习的有效性。
目前，针对工程事故调查模式的研究还不多。相关研究有：斯托普(John A.Stoop)强调了事故调查的独立性原则[13]；拉尔森等(Sverre Roed-Larsen)认为只有对事故进行全面调查，才能真正达到调查目标[14]；张宏波[15]介绍了美国工程事故调查的理念，认为事故调查要体现客观性、科学性、公正性、权威性、公开性、有效性；薛澜等[16]通过对比中国、欧盟、美国、英国等国家和地区的工程事故调查机制，指出了我国的事故调查在分析重点上、科学性和独立性上以及事故调查的分级和管理上，都存在不足；曾辉[17]基于对国外工程事故调查模式的讨论，指出我国事故调查机构的独立性存在不足，并对建立第三方事故调查机构进行了初步探讨。上述研究通过国际间比较，对我国事故调查模式存在的问题进行了讨论，但是并没有从工程学习的角度、基于文本分析方法就中美工程事故调查模式进行具体的比较分析。这也正是本文所要开展的工作。
本文将研究焦点定位于“重大工程事故”的调查模式。根据我国《生产安全事故报告和调查处理条例(国务院第493号令)》第3条的规定，重大工程事故可定义为“造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重伤，或者5000万元以上1亿元以下直接经济损失的事故。”类似的，美国“职业安全与健康管理局”(OSHA)认为：凡导致人员死亡或人员之全部、部分能力的永久性、临时性丧失，即为重大事故[18]。重大工程事故向来都是事故调查的重中之重，可以说，重大工程事故调查模式能够较为全面地反映出一个国家的工程事故调查能力和工程学习能力。据此，本文选取中美两国有代表性的重大工程事故及其调查报告进行分析，试图从事故调查目的、调查主体和制度安排、调查范围及论证方式、调查结论四个维度，厘清中美两国工程事故调查模式的异同及其对工程学习有效性的影响，进而引申出若干启示。
二、中美铁路事故案例选择及分析方法
1.案例背景
本文选取铁路工程事故进行比较分析。铁路工程具有投资规模大、建设周期长、内部结构复杂、运营环境多变等特点。其运营中的主体复杂性、客体复杂性和环境复杂性的相互作用，往往是“事故”之源。微小的故障或“失误”就很可能被放大为重大工程事故。
近年来，我国进行了大量铁路建设[19]，截止至2012年底，铁路运营总里程已经达到9.8万公里，居世界第2位，其中高铁运营里程9356公里，居世界第1位，超过世界所有国家在过去半个世纪里新建的高铁里程总和，并将在2015年达到1.8万公里[20]。1949年以来，我国死亡30人以上的特别重大铁路事故共发生11起，共造成852人死亡①。而高铁京沪线作为我国一次性建设里程最长、投资最多、技术标准最高的高速铁路，在开通5天内就发生了6次事故。频发的事故以及对高铁技术和铁路部门管理水平的大量质疑[21]，都对我国铁路工程安全和工程学习提出了更高要求。
美国作为世界上铁路运营里程最长的国家，拥有悠久的铁路运营史和丰富的铁路工程建设经验[22]。与中国相比，美国自1830年以来发生死亡30人以上的重大事故7起，共造成491人死亡，其中5起发生在1918年之前，二战后只发生1起，即1993年由于驳船将铁路桥墩撞毁而发生的“日落号”列车坠桥事故②；其次，美国铁路事故调查机构“国家运输安全委员会”(National Transportation Safety Board，以下简称NTSB)拥有丰富的调查经验以及成熟的调查模式，在事故调查领域树立了极高的声誉。自1967年成立以来，NTSB通过对各工程领域的事故调查，累计提出一万多条安全建议，其中很多建议被相关部门采纳，有的建议甚至还成为了立法基础或者行业标准、政策[23]。目前，NTSB已经成为多个国家在事故调查方面的榜样，如日本就效仿NTSB，设置了独立的“运输安全委员会(JTSB)”。
2.铁路事故案例选择
本文拟选择中美两起重大铁路事故及其调查报告作为案例分析的对象。具体如下：
(1)美国加利福尼亚州查茨沃思镇(Chatsworth)重大铁路事故
2008年9月12日，在查茨沃思镇附近，“大都会”(Metrolink)铁路公司的111次客运列车与“联合太平洋”铁路公司(Union Pacific Railroad，简称UP)的LOF65-12次货运列车发生相撞事故(以下简称“9-12”事故)，共导致25人死亡，102人受伤，经济损失超过1200万美元，是美国近几十年最惨重的铁路事故之一。在事故赔偿方面，“大都会”公司按照法律规定的赔偿上限，共赔偿受害者2亿美元。在事故责任方面，由于被怀疑因使用手机致使列车闯红灯并酿成惨剧的火车司机已在事故中死亡，没有任何个人为此而受到处罚③。
事故发生后，洛杉矶消防局在第一时间派出了救援队伍，NTSB也随即成立了“9-12”事故调查组，飞赴现场指导事故救援并展开事故调查。该起事故的现场救援直至发现了最后一具遇难者尸体后才宣告结束，总计22个小时，现场调查持续8天，整个事故调查为期16个月。作为事故调查的一个必要环节，NTSB于2009年3月3、4号举行了听证会，所有协助和参与调查的单位均派代表参加，其目的是：第一，以公开方式向事故目击者收集证词和证据；第二，向公众通报事故调查的过程和进度。2010年1月21日，NTSB主席赫兹曼(A.P.Hersman)、副主席哈特(A.Hart)以及委员萨姆沃特(L.Sumwalt)以3∶0的投票结果，批准通过了“9-12”事故调查报告并公开发布(简称“9-12”报告)④。
(2)中国甬温线特别重大铁路交通事故
2011年7月23日，在“甬温线”温州市境内，D301次列车与D3115次列车发生追尾事故(简称“7-23”事故)，共造成40人死亡，172人受伤，直接经济损失1.9亿元。在事故赔偿方面，事故遇难人员获赔偿救助每人91.5万元。共有2个单位以及54名人员被追究责任并接受处罚。
接到事故上报后，有关方面立即组织救援。根据事故调查报告内容推断，现场救援时间约为21个小时。事故发生3天后的7月25日，国务院批准成立了“‘7-23’甬温线特别重大铁路交通事故调查组”，在调查组受到社会质疑后，8月10日，国务院决定对调查组进行“充实、加强”，一个重大变化是：此前调查组中的铁道部官员全部被调整出去。调查组组长为国家安全生产监督与管理总局(以下简称安监总局)局长，成员来自15个单位，共22人。整个事故调查历时5个月，2011年12月25日，经国务院批复，安监总局发布事故调查报告(简称“7-23”报告)。
3.研究方法
本文主要采用文本分析法，通过对两起事故的调查报告及其背后的相关制度文本进行定量分析和定性阐释，并将分析结果进行综合，透视两国工程事故调查模式的异同及其对工程学习有效性的影响。在具体运用上，根据研究目标，或对文本中某些关键词的词频统计进行定量分析，描述文本中的某些规律性现象或特点，以期发现文本背后的某些规律性特征或现象；或从特定角度出发，运用定性分析，从某一视角出发对文本进行定性阐释和话语分析。作为本文分析对象的相关制度性文本，包括法律法规、部门规章与条例等资料均来自政府网站、报纸杂志等公开渠道；两份事故调查报告文本则分别来自两国事故调查机构的网站，即安监总局[24]以及NTSB的网站[25]。
选择文本分析法的原因在于，事故调查报告作为官方调查机构在事故调查的基础上形成的文本，不仅反映了事故调查模式、调查结果以及支撑调查结果和安全建议的数据和信息，而且蕴含着一个国家对待事故的基本态度以及关于事故调查的基本理念和制度安排。加之事故调查报告的公开性、全面性、权威性、易获取性，通过文本分析方法，辅之以相关背景资料，就可以从不同国家的事故调查报告中解读出事故调查模式的差异及其制度基础，从而进行比较研究。另外，鉴于制度性因素对事故调查模式的重要影响，还有必要对事故调查报告所依凭的相关法律制度文本进行深入解析，以作为事故调查报告文本分析的一个补充。
三、中美重大工程事故调查模式的比较：“9-12”事故与“7-23”事故
本文将从事故调查目的、调查主体和制度安排、调查范同和论证方式以及如何给出调查结论等四个方面比较中美典型事故的调查文本和有关制度文本，进而突显中美事故调查模式的差异(表1)。
1.事故调查目的比较
调查目的左右着事故调查的基本方向。“9-12”事故的调查目的为：“确定事故的可能原因(Probable Cause)，发布安全建议。”从该报告各部分内容所占比重来看，其事故调查都是围绕着如何更准确地发现并确定事故的可能原因而展开。在这一目的的引导下，NTSB对事故相关因素做了全方位的调查、检测和分析。事故调查报告对事故事实的描述与分析的内容占据了报告的绝大部分，如该报告第1、2部分“事故调查基本信息”以及“事故分析”共占全文约83%的篇幅，得出的所有调查结论都建立在有说服力的事实、数据、科学分析以及相关安全经验的基础之上，提出的安全建议也和此前类似事故的安全建议有内在联系，是对之前事故经验的学习、继承与发展。基于此，我们将这种事故调查称之为“溯因学习型”事故调查模式。
与此不同，“7-23”事故的调查目的有两个：查清事故的直接原因；追究事故责任。与这两个调查目的相关的文本内容在报告中分别占据了相当比重。该报告第1、2部分，即事故的“基本情况”以及“事故发生经过”，约占全文22%的篇幅。该报告将更多篇幅用于事故责任的确定与追究上，即“对事故有关责任人员和责任单位的处理建议”，该部分约占全文近30%的篇幅。事实上，“7-23”报告中共出现“责任”一词101次，“原因”一词13次，与此相比，“9-12”报告中，“Responsibility”(责任)仅出现5次(且是描述工作职责，而非事故责任)，“Cause”(原因)一词却出现69次。因此，相对于“溯因学习型”事故调查模式，我们将此称为“溯因问责型”事故调查模式。
2.事故调查主体和制度安排的比较
任何事故调查目标的实现，都需要相应的制度安排作为保障。美国从国家意志的高度，以法律为基础，确立了有效的制度安排。《独立安全委员会法案》授予了调查主体的独立性，保证事故调查不受任何部门和个人的干扰；除此之外，该法案还规定了调查的“非司法性”和“非惩戒性”：“调查报告中的调查内容和调查结果不得作为因受到事故伤害而起诉的证据。”这也充分体现了美国对待调查结果的客观性及谨慎态度，即，每次事故都有原因，但事故的复杂性决定了不是所有的原因都能找到，也不是所有的事故都有相应的责任人，现在得出的原因以后可能会被推翻。的确，NTSB的调查目的不是“问责”，也不是为法庭提供“证据”，而是“确定事故的可能原因”。
机构设置也对事故调查质量有着重大影响。独立性是NTSB的鲜明特色。作为直接对国会负责的独立联邦机构，除了国会，NTSB和所有政治、商业、民间机构无任何关系。其独立性具体表现在调查组的人员组成、信息发布和调查结果的确认上。调查组成员全部来自本机构，必要时NTSB有权要求相关单位协助调查，但协助方对调查过程和结论认定没有任何影响，包括事故听证会形式在内的相关信息的公开发布以及最终的调查结果的确认，都由NTSB完成。此外，常设性也是其一大特征，这一点能够充分保证事故调查启动的及时性。“9-12”报告中对事故救援的叙述表明，NTSB在当天就成立了事故调查小组并抵达现场，通过指导现场救援，最大限度地保持了现场的完整性，有利于提高调查质量。
与美国不同，我国对事故调查没有“专门”且明确的“法律”规定。“7-23”事故调查遵循的《国务院第493号令》属于行政条例而非严格意义上的法律，其上位法《安全生产法》也只是在第73条对事故调查做了一般的指导性说明。另外，该条例也没有对调查机构的独立性进行明确授权，仅仅在第19条对事故调查机构做了规定：即根据事故等级，由各级政府进行事故调查。但是，由于其他条例的存在⑤，这些条例间会发生冲突，造成“重恢复生产，轻事故调查”的观念和行为。如《国务院第493号令》第16条规定：“事故发生后，有关单位和人员应当妥善保护事故现场以及相关证据，任何单位和个人不得破坏事故现场、毁灭相关证据”。但在“7-23”事故中，铁路部门并未对现场进行妥善保护，而是快速清理并在事故发生37个小时后就恢复通车，其背后依据是《铁路交通事故应急救援和调查处理条例(国务院第501号令)》第19条：“事故造成中断铁路行车的，铁路运输企业应当立即组织抢修，尽快恢复铁路正常。”此外，《铁路交通事故应急救援规则(铁道部32号令)》第10条第4款规定：“客运列车脱轨2辆以上……并中断繁忙干线铁路行车24小时以上的，为重大事故”。可见，如不尽快恢复通车，铁路部门也要担负相应责任。
在恢复通车的压力下，“上海铁路局在事故救援中简单按照以往的事故现场处置方式，组织挖坑就地掩埋受损车头和散落部件⑥”。而在“9-12”事故救援中，为了尽可能保护事故现场，“对于影响救援的残骸做了最小范围的移动，并利用航空照片对移动前后的位置和移动轨迹做了记录。”鉴于前述规定，这种在很短时间内就清理现场和恢复通车的行为也就不足为奇了，以至于在恢复通车后，事故现场又发现三具事故遇难者尸体[26]。由于没有完善、统一的法律体系作为保障，事故发生后各部门各行其是的行为，势必对现场取证和事故调查质量造成负面影响。
在机构的设置上，报告发布机构安监总局虽然是个常设性机构，但不直接负责事故调查；而“国务院‘7-23’事故调查组”作为调查主体，虽然由安监总局牵头，却是一个临时性机构，且成员来自多个部门，可以说是“利益相关者联合体”⑦。调查组成员共由来自15个单位的22人组成，其中有些专家组成员虽然来自独立的学术部门，但其社会身份却与铁路部门关系密切，缺乏独立性[27]。
可见，与“9-12”事故调查主体的独立性、常设性以及人员的专业性相比，“7-23”事故调查主体属于“利益相关者”联合事故调查主体，其特点是临时性、非独立性和非专业性。在这种情况下，事故调查没有在第一时间展开，也没有专业调查人员对现场救援进行指导以尽可能保护事故现场，调查结果受到公众质疑，也就可以理解了。
3.事故调查范围及论证方式比较
只有通过全方位的事故调查以及对事故事实的详细分析，才能为事故论证奠定良好的基础；只有将调查、分析过程以及结果全面写人调查报告，才能经得起公众的监督和质疑并传播安全信息。
“9-12”报告对调查过程和分析结果的详细叙述，充分体现了NTSB在事故调查范围上的全面性，这部分内容约占整体内容60%。除了文字性叙述之外，报告还运用图片、表格、脚注等方式对一些重要设备以及概念、术语进行了解释和说明，共有75处注释，其中对事故涉及的关键概念、事实以及术语的解释有53条，引用学术性文献6部(篇)、行业法规6部以及先前的事故调查报告16份。例如，报告对事故发生经过的描述力求完整、具体，从该次列车当天发车之时直至事故发生的描述甚至精确到“秒”。再如，关于火车残骸的调查过程和分析结果，就用了1500个单词，2张图片以及3处注释，尽管事后看来列车本身并非“肇事者”。
通过仔细调查和分析，NTSB在翔实的事故事实、数据和信息之上展开了论证。对论证过程和结果的描述同样在“9-12”报告中占用大量篇幅，约占全文的26%，使用了16处注释，并引用了学术文献。在事故论证上，NTSB首先回顾了各个事故相关因素的调查情况和分析结果，在排除了一些与事故发生无关的因素之后，着重对几个“重点可疑因素”做了分析。例如，在对“事故发生时，信号灯是否是绿灯以及司机当时是否能看见信号灯”这一存在重大争议的问题上⑧，“9-12”事故调查组从光学、生理学、眼科学理论出发，并结合当天气候条件，“证明”了“事发时为红灯，司机视力正常且所处位置完全可以看到红灯”。“9-12”报告对论证过程的叙述表明，NTSB对事故调查结果的论证建立在对各项因素详细调查分析结果之上，并对每一个论证结果进行了逐个甄别和排除，从而使最终调查结果逐一呈现。这种论证方式有理有据，令人信服，极富逻辑性和严谨性。
相比之下，“7-23”事故的调查无论是在广度和深度上都存在局限性。尽管其事故调查范围包括“事故线路、事故列车及司机、事故相关设备、事故地区气象、事故地段治安、事故相关单位、LKD2-T1型列控中心设备研发与上道”等7个方面，但仅仅选择性地对重点“怀疑对象”进行了详细分析，而对其他因素的调查，如事故残骸、刹车系统等因素，要么只字未提，要么仅仅作了简单的情况介绍。事实上，“7-23”报告对调查范围以及分析过程的说明仅占全文篇幅的11%。调查范围略显狭窄、描述过程显得草率。例如，“7-23”报告对事故发生经过的描述，仅限于事故发生前一个小时，而非发车至事故发生的全过程。再如，对物证处理上，在“7-23”事故发生后9个小时后“相关物证已提取完毕”。在事故调查组尚未成立的情况下，这么短时间内完成物证提取工作，物证的质量及完整性都有存疑的余地。
就论证方式而言，“7-23”报告在对事故基本情况进行简单说明之后，便给出了“事故原因和性质”。相对于“9-12”报告对事故论证过程的详细描述所体现出的严谨性，“7-23”事故的论证不大严格，略显松散，这至少是报告呈现出来的状态。此外，“7-23”报告中没有任何注释，而完整、规范的注释是事故论证方式严谨性的重要体现。这些都表明，7-23调查报告的撰写并没有将基于证据的“说服力”作为根本原则。一项因素在事故中不是“肇事者”，是需要用证据来排除的。在调查过程中如何排除了此类因素，的确需要在报告中加以认真说明。
4.事故调查结论的比较
事故调查是从事故中学习的基础，只有以翔实的调查数据做基础，才能确定事故发生的可能原因，进而提出可行的安全建议和有效的整改措施，并形成对事故经验的系统认知，从而达到从事故中学习的目的。正如斯维德勒(M.Sweedler)所言：“事故调查并形成事故报告不是结束，事故调查本身不会促进安全或者预防事故，其真正意义在于根据事故调查的内容形成一定的安全建议并且加以落实[28]。”
通过对事故的调查、分析和论证，“9-12”事故调查报告给出了调查结果和事故发生的可能原因：“气象原因、疲劳操作、司机的用药史和疾病史、UP公司乘务员事故前疑似吸食大麻、信号系统、交通控制系统、铁路调度等都与本次事故‘无关’；由于‘大都会’公司的司机在工作中违规使用手机而错过红灯信号，加之缺少列车主动停车系统，最终导致事故发生。”通过对调查结果及事故可能原因的排查，NTSB给联邦铁路管理局(FRA)提出了安全建议：(1)所有列车的驾驶室和乘务员室都应该安装具有防火、防撞功能的监控设备，其连续工作时间不少于12小时；但要保障监控资料的隐私性(编号：R-10-1)；(2)铁路公司结合监控资料定期对员工进行考核(编号：R-10-2)。此外，R-10-1号建议将替代了2007年提出的R-07-3号建议。后者建议安装的开放式监控系统，因为侵犯了员工的个人隐私权而并未落实，且该建议中“监控系统每次应最少连续工作2个小时”的标准过低。
“7-23”事故调查报告给出的结果是：(1)通号集团在产品研发和质量管理上的严重问题；(2)铁道部在设备招投标、技术审查、上道使用上的问题；(3)上海铁路局在安全和作业管理及故障处置上的问题。不同于“9-12”报告得出的可能原因，“7-23”报告给出了直接原因：通号集团所属通号设计院在设备研发中管理混乱，且作为甬温线通信信号集成总承包商履行职责不力，致使LKD2-T1型列控中心设备存在严重设计缺陷和重大安全隐患；在事故性质上，“这是一起责任事故”。根据事故原因，调查组提出了8点安全建议，但是很笼统，诸如“深入贯彻落实科学发展观，牢固树立以人为本、安全发展的理念”，“切实加强高铁规划布局和统筹发展工作”等等。此外，“7-23”报告在第6部分对“责任追究”进行了详细阐述，逐一说明了54名人员以及2个单位的事故责任以及处理建议。而此类内容，在“9-12”报告中是根本不存在的。
通过对比两份报告的调查结论，可以看出，在对事故的全面调查的可靠数据之上，NTSB详细地界定了各项事实(因素)与事故发生原因的关系，采取倒推方法，在“明确排除”无关因素之后，确定了导致事故的可能原因，进而提出了具体的、可操作性很强的安全建议，并对以往发生的类似事故的安全建议做了回顾和及时修正，充分体现了美国从工程事故中学习的“连续性”。而“7-23”事故的调查结论则用笼统的语言给出了事故调查结果和事故原因，未能明确具体问题所在，基本上是“责任分摊”，由此推出的“口号式”的事故整改措施和安全建议也就显得比较空泛、缺乏针对性了。
四、讨论
上述比较表明，中美两国重大工程事故调查模式存在着诸多差异。鉴于“9-12”事故的典型性和NTSB的权威性，以及“7-23”事故调查组的高规格和代表性，可以说，这些差异不仅可以解释“7-23”事故调查及其报告本身引起的争议，而且也反映了我国的重大工程事故调查模式存在的问题，主要表现在：
第一，从事故调查目的来看，我国将查清事故的直接原因和追究事故责任视为根本目的，从总体上来看属于“溯因问责型”调查。我国对事故责任的强调以及对事故调查的片面理解，在法律上要求对事故的原因调查与责任调查并举⑨，两者几乎同时进行[29]。事故调查报告中所包含的大量责任认定和处理内容往往会对公众造成一种误解：事故调查报告其实就是责任认定书，责任追究甚至成为了事故调查的最终目标。与此相反，NTSB认为，事故通常由人的行为过失或设备、设施缺陷所致，而非人们主观意愿造成(恐怖袭击等故意破坏的情况除外)。广泛吸取事故教训，改进安全工作，远比追究事故责任重要得多。由于原因调查与责任调查的侧重点不同，齐头并进往往会形成交叉相互干扰，两者交织在一起，除了容易造成瞒报事故之外，被调查者还会因逃避责任而隐瞒事故事实，导致事故调查有可能忽略事故中最重要的人为因素，影响事故调查的完整性、真实性和科学性。如前文所述，工程事故的复杂性决定了不是所有的原因都一定能找到，今天的原因以后可能被推翻，也不是所有的事故都一定有相应的责任人。所以，发现事故的可能原因，消除技术、人为、工程系’统的各种隐患，提出合理、可行、适用的安全建议和预防措施并进行系统化整理，防止类似事故的再次发生，才应该是事故调查最根本的目的。
第二，在调查主体和制度安排上，由于相关法律不健全，我国的事故调查主体缺乏独立性和常设性，造成事故的救援、处理及调查过程的条块分割及相互牵制，影响了事故调查的及时性、客观性和科学性。尤其是独立性的缺失，会使得事故调查主体在调查中受到不同利益相关者的掣肘，难以保证调查过程和结果的客观性。此外，我国县级以上各级政府都有权利批准成立相应的事故调查小组，但就全国范围来说，却没有一个常设性的独立机构来统筹事故调查工作，从而流行“临时”的和“孤立”的联合事故调查。事故调查主体的临时性决定了其成员职责也具有临时性，加上没有专门法律法规对其职责和工作进行细化，引发争议也就在所难免。调查组成员来自众多单位，导致事故调查主体在责任和职责的划分上无据可依，影响事故调查工作的顺利开展。孤立性意味着无法对某一类型的事故原因进一步分析和长期研究，影响事故经验知识的积累，难以支持持续有效的工程学习。
第三，在事故调查范围及论证方式上，我国在调查报告中只对事后看来是“肇事因素”的调查过程及其结果做了详细论述和说明，而对于“非肇事因素”则轻描淡写，一笔带过，这对事故调查报告的“公信力”以及“说服力”有着一定的负面影响。作为官方事故调查的结论性文本，“公信力”和“说服力”是其事故调查报告的基本要求。事故调查是一个从无序探求有序，从结果查找原因的认识过程，这就需要在对工程事故进行全面调查，从而在可靠的数据基础上来确定事故的原因(或可能原因)。虽然我们不能就此而认为调查范围不全面或者事故论证不合理，但是我们从这种对调查范围以及论证方式有限的叙述中，看不到事故调查的具体过程和细节。重大工程事故与公众利益息息相关，公众不仅有权利知道事故的调查过程、结果以及发生原因，并对其进行监督，发现调查过程中的不足，更重要的是每个读者可以从中得到相关安全知识。如“9-12”事故调查发现，在列车发生追尾或碰撞事故时，车厢中部的乘客安全系数最高；由于发生碰撞后，座椅前方的桌子会对乘客的腹部产生巨大冲击，因此，以后的桌子应该用易碎材料来制作，以消解冲击力。这些信息对于制造商和乘客的重要性是不言而喻的。
第四，在事故调查结论上，我国所得出的事故原因和安全建议笼统而宽泛，特别是安全建议，其针对性和可操作性都相对较弱。要提高从工程事故中进行学习的有效性，就需要尽可能明确事故原因(或可能原因)“按方抓药”，进而对有关事故经验进行长期积累，形成规律性认识并录入相关“事故数据库”。我国事故调查的孤立性决定了所发现的事故可能原因和安全建议的松散性，这样就必然影响了从工程事故中学习的系统性、连续性和有效性。
借鉴NTSB的经验，作者认为至少需要从以下4个方面入手来改进我国的事故调查模式：其一，明确事故调查的根本目的，即查找事故的可能原因，并严格区分事故的原因调查与责任(司法)调查。其二，事故调查机构的设置应该遵循独立性和常设性原则。独立性原则可以保证事故调查的公正性和客观性，而常设性原则可以保证事故调查的及时性和完整性。独立的常设性事故调查机构还可以长时间专注于事故调查之外的安全研究、数据积累、培养专业调查员等工作，从而提高事故调查的专业性和科学性，并成为安全知识的重要来源和技术支撑机构。其三，完善有关法律以保障事故调查的客观性、科学性和公正性。单纯依靠现行的《生产安全事故报告和调查处理条例》已经不够了，应该从法律层面推进工程事故调查模式的改善，以便为可靠的事故调查和有效的工程学习奠定制度基础。其四，要在充分论证、明确事故可能原因的基础上，尽可能提出具有针对性和可操作性的改进建议。只有进行此类改进，才能进一步提升我国工程共同体从工程事故中进行学习的有效性和可持续性，才能真正助推我国工程安全水平乃至总体工程能力迈上一个新台阶。
收稿日期：2013年3月20日
注释：
①根据维基百科整理，http://zh.wikipedia.org/wiki/%E4%B8%AD%E5%9B%BD%E9%93%81%E8%B7%AF%E4%BA%8B%E6%95%85%E5%88%97%E8%A1%A8，2013-2-27。
②根据维基百科资料整理，http://zh.wikipedia.org/wiki/%E9%90%B5%E8%B7%AF%E4%BA%8B%E6%95%85%E5%88%97%E8%A1%A8，2013-2-27。
③在这里需要说明的是，出于本文研究目的，笔者选择由NTSB调查并发布的以“确定事故的可能原因，发布安全建议措施”为目的的调查报告作为文本分析对象，该调查报告并不包含责任调查内容。笔者不否认事故责任调查的重要性，但是相对于责任调查，事故原因调查显然更为重要，一方面可以为明确事故责任而服务，另一方面可以总结事故经验教训、提出整改措施提供参考。本文篇幅有限，不再对事故责任调查模式做专门探讨。
④关于“9-12”事故的细节，详见[25]。
⑤《铁路交通事故应急救援和调查处理条例》在第19条规定：“事故造成中断铁路行车的，铁路运输企业应当立即组织抢修，尽快恢复铁路正常。”再如，《铁路交通事故应急救援规则》第36条则规定“事故救援完毕后，应当对现场进行全面检查清理，进一步确认无伤亡人员遗留，确认具备开通条件后恢复正常行车”。
⑥关于“7-23”事故的救援及调查细节，详见[24]。
⑦从级别上看，虽然安监总局与被调查部门铁道部同属正部级单位，但是根据我国《国务院行政机构设置和编制管理条例》以及《中华人民共和国国务院组织法》的规定，铁道部属于国务院组成部门，其负责人身份为国务院组成人员，有资格参加国务院全体会议，而安监总局属于国务院直属机构，其负责人并非国务院组成人员，只有在国务院全体会议的议题涉及本部门事项时才能列席此会议。这样来看，作为本次事故的被调查方，铁道部无论是部门还是负责人，其实际地位都高于安监总局，加之两部门同属国务院领导，两者间形成了一种很微妙的关系。
⑧事故调查过程中，有四名目击者声称在事故发生时信号灯为绿灯。
⑨《安全生产法》，第六章；《生产安全事故报告和调查处理条例(中华人民共和国国务院令第493号)》，第四章，第五章。
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