这些疾病诊断满是陷阱，如何巧妙避开？
2016/3/23 掌上医讯

     导语对于心血管常见的旋风杀手，需做到慧眼识病，该出手时就出手。

     来源：医课室

     作者：小燕儿

     现代医学对于疾病治疗已有一套可遵循的临床流程，诊断环节就成了提高风险性极高的疾病预后的一道重要关卡。对于心血管常见的旋风杀手，需做到慧眼识病，该出手时就出手。

     在允许的时间内获取全面信息。病史，查体及辅助检查，尽可能提高诊断准确率。

     一、以剧烈胸痛为首发症状

     这时应警惕两个最危险的心血管疾病 --- 心肌梗死和主动脉夹层，危险性就不言而喻了，相比之下主动脉夹层来得更加凶猛。虽然症状都是剧烈胸痛，有些情况下两则的确难以鉴别，但还是可以从病史询问、体检及辅助检查中摸到蛛丝马迹。

     (一)病史采集

     1.既往史：多有心绞痛发作史 --- 心肌梗死，起病前少有胸痛症状 --- 主动脉夹层

     2.现病史：发病时血压降低 --- 心肌梗死，发病时血压多不降反升 --- 主动脉夹层

     (二)体格检查

     1.视诊

     虽症状均为剧烈胸痛，但疼痛的程度、部位、表现、转移性疼痛还是有差异的。

     胸痛程度：阵发性胸痛转为持续性胸痛 --- 心肌梗死，胸痛症状一出现即达到顶峰 --- 主动脉夹层

     胸痛部位：主要在前胸 --- 心肌梗死，主要在胸背部 --- 主动脉夹层

     胸痛表现：主要是压榨样闷痛，大汗淋漓，疼得不敢动或不想动 --- 心肌梗死，主要是撕裂样疼痛，多无法忍受，辗转反侧，极为烦躁 --- 主动脉夹层

     转移性疼痛：神经系统(昏厥、偏瘫)、泌尿系统(腰痛、血尿)等其他系统症状更应支持主动脉夹层。

     顺便提醒一句，对一过性意识障碍后胸痛患者，应考虑主动脉夹层。当主动脉夹层累及神经系统时，首发症状多为晕厥及意识障碍等，易误诊为脑血管疾病。

     2.触诊

     手指触诊：疼痛加重，且明显感觉是表皮疼痛，带状疱疹可能性大，尤其在疱疹未出现前易误诊为心绞痛。

     测血压、摸脉搏：主动脉夹层两侧肢体血压及脉搏明显不对称。

     3.叩诊

     基本可以忽略，除了叩诊呈鼓音的气胸。

     4.听诊

     如果有丰富的临床经验，心脏听诊这时可能派上用场，第一心音减弱可能是心肌梗死，主动脉瓣区舒张期吹风样杂音可能是主动脉夹层。呼吸音微弱、无力，要考虑心包压塞。

     (三)辅助检查

     1.心电图：心梗患者心电图有特征性动态改变，ST段抬高，T波倒置；正常者多为主动脉夹层；普遍导联全抬高，就要考虑心肌炎。

     顺便提醒一句，心电图提示下壁心梗时，还应考虑心梗合并主动脉夹层的可能性，可能是主动脉撕裂漂浮的瓣膜堵塞住右冠脉导致下壁心梗。

     2.心肌酶：虽诊断心梗的特异性高，但前4小时可能并不出现上升。

     3.超声心动图：发现主动脉夹层简单有效的方法。

     4.增强CT：高度怀疑夹层时直接上 。

     二、以突发上腹部疼痛伴恶心呕吐为首发症状

     (一)病史采集

     1.既往史：高血压病史考虑主动脉夹层，特别是年龄40岁以上。既往有胆石症，大量饮酒、暴饮暴食，经历过手术或创伤考虑急性胰腺炎。

     2.现病史：询问患者是否有心慌，胸闷，呼吸困难等心血管疾病症状。

     (二)体格检查

     1.视诊：观察患者的反应，主动脉夹层的疼痛为撕裂样，患者一般坐立难安，极为烦躁。

     2.触诊：腹膜炎体征(腹痛、压痛、肌紧张及反跳痛)，无法排除主动脉夹层的可能性。

     3.叩诊：肠胀气鼓音，腹腔有渗液浊音，对急性胰腺炎的诊断有一定参考价值。

     4.听诊：如果你经验丰富，主动脉瓣区舒张期吹风样杂音会帮你初步判断是否存在主动脉夹层。

     (三)辅助检查

     1.血淀粉酶：无法排除主动脉夹层(夹层扩展剥离可导致胰腺缺血坏死)。

     2.常规心电图、动态心电图：是常规手段。

     3.主动脉增强CT：高度怀疑夹层时。

     4.胸腹部增强CT、MRI：排除急性胰腺炎。

     三、以胸闷、胸痛、晕厥等非特异性表现为首发症状

     哪些容易想当然的症状、体征及辅助检查结果？

     1.症状：劳力性呼吸困难(憋气或胸闷)、胸痛，一般会想到心绞痛。

     2.体征：发热、心动过速及各种心律失常，一般会想到心肌炎；颈静脉怒张、肺部湿啰音、下肢水肿一般会想到心力衰竭。

     3.辅助检查：心电图示窦性心动过速、T波倒置。心脏超声示右心房室增大、肺动脉压增高, 血气分析示氧分压低, 一般会想到心肌病、肺心病；心肌酶及肌钙蛋白 T 升高，一般会想到心内膜下心肌梗死。

     但是，是否遗忘了容易被误诊的肺血栓栓塞症(PET)。PET典型三联征(胸痛、咯血、呼吸困难) 在临床上并不多见。

     那么，如何在问诊、查体及辅助检查中抓住疾病的蛛丝马迹？

     (一)病史采集

     患者以胸闷、胸痛、晕厥等表现就诊，需询问是否有患肢疼痛或压痛，考虑年龄(高龄患者更易发生PET)，询问近期是否有骨折、创伤、手术史、口服避孕药等，是否有恶性肿瘤。

     (二)体格检查

     注意观察是否有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、周径增粗等，考虑PET的可能性大。

     (三)辅助检查

     1. 心电图：PTE典型表现为1 导联 S 波，3 导联 Q 波和 T 波, 但不超过一半。更多的是 V 1～ 4 的T波改变和ST段异常、完全或不完全右束支传导阻滞、肺型P波等非特异性的心电图表现。

     2. D-二聚体：作为首选的筛选试验。

     此外，血气分析能起到辅助诊断的作用。胸片对提供疑似PTE线索和除外其他疾病也有一定的作用。

     四、病程中反复出现发热、关节痛

     出现ST -T 变化，CK -MB、cTnI增高，UCG、ECG改变时，想着一定是心血管疾病无疑了，但是不要忽视对病情发展的掌握，如在病程中反复出现发热、关节痛，不要忽略系统性红斑狼疮的可能性。反复询问家族史，并检查自身抗体。

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