【病例讨论第4期】如此不典型的狼疮性肾炎!
2016/4/22 掌上医讯

    

     导语

     这样解析病例,学习了!

     本病例来源于掌上医讯病例讨论,感谢掌上医讯认证用户圣艮山的的支持!

    

     【一般资料】

    

     患者方某,男,17岁,以“双下肢水肿、尿中泡沫增多一月余”为主诉,患者1月余前感冒后出现双下肢水肿,于当地人民医院查尿常规示管型 11.99/LPF,BLD 3+,PRO 3+;血生化示TP 48g/L,ALB 32.4g/L,Cr 110umol/L,UA 485mmol/L,于足量激素(60mg)口服治疗10余天,水肿无明显消退,于我院就诊,门诊收入院治疗,诉水肿,轻微咽痛,余无不适,查体BP 150/80mmHg,眼睑、下肢指凹性水肿,咽部略红,余阴性,入院后考虑肾病综合征,完善检查:24hUTP 3122mg/d,自身免疫抗体:ANA (+-) 1:100,rRNP 阳性(+),His 阳性(+),余阴性;血沉正常;尿常规示:WBC 1512.3u1,EC 77.2u1,BLD 1+,PRO 3+,BACT 9284.7u1,尿微量白蛋白定量:MALB>150mg/L,血生化示:ALB 29.4g/L,TP 47.9g/L,C3 0.7g/L,C4 0.08g/L,LDL 3.46mmol/L,CO2 33.7mmol/L,Ca 2.06mmol/L,IgG 5.26g/L,BUN 13.16mmol/L,UA 466umol/L,Cr 89mmol/L,CHO 7.23mmol/L,血常规示 WBC 15.31 10 9/L,PLT 311.40 10 9/L,考虑患者肾病综合征,合并血尿、高血压及肾功能损害,病理类型不佳,建议肾穿,患者家属拒绝,上级医师指示联合免疫抑制治疗,选择了吗替麦考酚酯1.5g/d联合激素治疗,同时3代头孢抗感染,一周后与家属沟通后行肾穿刺活检。

    

    

    

    

    

    【复查结果】

    

    

     血沉:正常;血生化:ALB 28.2g/L,TP 43.9g/L,C3 正常,C4 正常,P 1.58mmmol/L,余在正常范围,自身抗体和入院时复查一摸一样,24小时UTP 4744mg/24h,

    

     【治疗】

    

     遵上级医师指示加用甲强龙0.5g连续冲击3天,同时联合了胸腺肽针,冲击第二天后患者出现了头面部带状疱疹,目前应用药物有,1、激素60mg qd po,2、吗替麦考酚酯 0.75g bid po,3、马来酸依那普利 10mg bid po,4、酒石酸美托洛尔 25mg bid po,5、伐昔洛韦片 2片 bid po,6、阿糖腺苷 0.5 ivgtt qd,7、甲钴胺针 0.5mg iv qd,8、胸腺肽针 80mg ivgtt qd;免疫抑制剂减半量之后,疱疹皮损慢慢恢复,水肿逐渐消退,1周后患者复查ALB30.1g/L,TP 49g/L,24hUTP 2847mg/24。

    

    

     【心得分享】

     之后出院随访,说一下一些个人的体会:1、狼疮在治疗的过程中出现带状疱疹有的时候很棘手,之前有个60多岁女病人狼疮肺、狼疮肾、肺部感染,用激素加CTX、抗感染过程中出现了带状疱疹,最后出现脑出血、脑梗,还没来得及弄清楚是急性脑血管病、狼疮脑还是带状疱疹性脑炎,家属放弃拉病人回家了,经过后来的摸索,发现葛兰素史克的伐昔洛韦片还是很好用的,胸腺肽也是有帮助的。2、症状不典型,颧部红斑、盘状红斑、光过敏、口腔溃疡、关节疼痛没有,神经系统正常、血液系统未见三系减少,抗体谱回报有异常,但是临床检查明显不符合狼疮的诊断,但肾穿的结果提示狼疮性肾炎的还是比较少见的,提示肾内科医师应该警惕一些不典型的狼疮!……

     特别说明

    

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