【每周一例】到底什么损伤了他的肾?
2016/4/28 掌上医讯

    

     导语

     穿刺还是不穿刺?到底是什么损伤了他的肾?

     本病例来源于掌上医讯病例讨论,感谢掌上医讯认证用户圣艮山的的支持!

     1、一般情况

     患者尤某,男,35岁,于2016年3月22日自觉胃部不适,双侧腰部酸疼,头晕,3月26日,于当地市级医院做腹部彩超未见异常,查肾功能示肌酐187 umol/L (参考范围62-106),尿素氮7.82mmol/L(参考范围2.8-7.3),尿常规潜血++,3月27日再次复查肾功能,肌酐137umol/L(范围同前),尿素氮6.64mmol/L。3月28日再次复查肾功能,肌酐138umol/L(范围同前),尿素氮6.44mmol/L,尿酸458mmol/L(参考202-410),遂于2016年3月30日在某省3甲医院就诊,门诊收入院,入院症见:轻微咳嗽,腰痛,头晕,胃部不适,咳嗽,余未诉明显不适。查体未见明显阳性体征。

     患者既往每年体检,尿常规多次复查潜血1+,自诉1年前测随机血压160/100mmHg,后来自行复测血压正常范围,入院血压正常。

     2个月前因咳嗽于当地诊所就诊,服药情况不详,自服白云山金戈不超过10次。否认家族遗传性肾病疾病病史。

     在院期间复查肾功能, 2016年3月30日肌酐108umol/L,2016年4月2日肌酐111umol/L(参考范围20-115)。尿素氮、尿酸都正常。尿常规示潜血1+,尿蛋白阴性。肾动态结果示GFR为总78.9ml/min,左侧41 ml/min,右侧37 ml/min。CT示双肺下叶慢性炎症,肝脏钙化灶、囊肿;乙肝五项2、4、5阳性,血沉16mm/1h↑,C3 16.6g/L↑,肝功示:总胆红素 26.4umol/L↑,间接胆红素18.5umol/L↑,余正常,24h尿游离皮质醇474nmol/L↑,24h尿去甲肾上腺素37ug/g,尿17羟类固醇41.19umol/24h↑,尿17酮类固醇79.30umol/L/24h↑,肾脏彩超提示左肾108*48*48mm,右肾100*40*43mm,其他传染病系列、血常规、凝血功能、血气分析、自身免疫抗体系列、甲状旁腺素、尿本周氏蛋白、24小时尿蛋白定量、血清蛋白电泳以及免疫固定电泳,皮质醇和ACTH节律、立卧位肾素、血管紧张素、醛固酮水平、心脏彩超、肾脏彩超、双侧肾脏、肾上腺CT均未见异常,第一诊断为慢性肾脏病2期,静脉应用前列地尔、丹参多酚酸盐、磷酸肌酸钠,注射胸腺五肽,海昆肾喜胶囊等药物2周后安排出院。目前该患者肾功能损伤的原因尚不明确。

    

    

    

    

    

     2、问题讨论

     目前存在的问题讨论:

     1、这个患者是否有肾穿刺活检的指证?如何权衡肾穿刺的收益和穿刺带来的损伤?

     2、这个患者的肾脏情况预后如何,是否会逐步进展到尿毒症?

     3、下一步治疗方案?

     3、掌上医讯精彩讨论:

    

     四空

    应该做肾穿刺检查,确定肾脏病理变化,但系有创检查,併发症及损伤大,应做好患者工作,应该是肾性的可能性大。无创抽血检查化验都无异常,肌酐及gfr提示肾脏损害,个人觉得,急性期后有必要肾脏穿刺检查,另外家族史及个人史有无特殊性。

    

     张大夫回复根据患者尿常规的结果,仅仅一个加号并不是肾穿刺的指证,另外肾穿刺如果是阴性的结果,那穿刺带来的损伤呢??

    

     圣艮山回复

     善待自己

    从病历中我看不到肾衰竭在哪里?诊断依据是什么?肌酐个尿素氮达到肾衰竭标准了吗?对,血肌酐升高是肾功能下降的直接证据,现在GFR更是直接的证据。

    

     圣艮山回复

     一直在上班

    只有实验室数据,体征症状怎么样?没有典型的症状体征,患者没什么不适,也不水肿。

    

     圣艮山回复

     hrq

    乙肝相关性肾炎,急性肾衰竭。做肾穿刺明确诊断。这个病人不可能是乙肝相关性肾炎,两种常见的乙肝相关性肾炎的病理类型都不会出现单纯的血尿。

    

     圣艮山回复

     善待自己

    有一些肾功能随尿量增加,会恢复正常,是可逆的。这个病人从发病开始就没有出现明显的尿量变化,也没有水肿发生。

    

     圣艮山回复

     潇洒一生

    此病例应该继续追问病史第一、近期有么有上呼吸道感染病史或免疫力降低如过渡劳累等 肺炎哪里来?也要排除肾炎存在 第二 近期有没有药物性肾功能损伤甚至食物中毒等损伤,引起肾功能不全 第三 从检查辅助方面,形态学上没有器质性病变,肾活检是有必要。治疗我觉得 大量喝水,保证肾灌注, 进行观察随诊, 多休息 …药物都是次之。

     挑战:目前该患者肾功能损伤的原因尚不明确。您怎么看?

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     4、如何参与病例讨论

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