我经历一起少见的过敏反应 ！
2016/5/7 掌上医讯
导语
一起少见的过敏反应，供大家学习。
这是一起麻醉科医生经历的病例，这种药物在临床中我们也用到，所以在这里跟大家一起分享。通过这个病例我们还可以了解一些麻醉方面的专业知识，值得大家一阅。
围术期患者液体治疗一直都是麻醉医生工作中重要的组成部分，补多少、输多快、选哪类液体等都是麻醉医生依据自身扎实的理论知识做出的最有利于患者的选择，但是，补液也会引起过敏，而且过敏发生的时候你都不会想到是因为它——佳乐施，你工作中遇到过吗？当然输血血型不否等非常明确存在过敏因素不在我们讨论范围内!
佳乐施(琥珀酰明胶注射液)用于各种原因引起的低血容量性休克的早期治疗、手术前后及手术期间稳定血液循环及稀释体外循环液、预防脊髓和硬膜外麻醉中的低血压、作为输注胰岛素的载体(防止胰岛素被容器及管壁吸附而丢失)。
患者，女，75岁，169cm 68kg。胆管结石，于全麻下行 经腹腔镜胆囊切除术。入室后，常规心电监护，吸氧，建立静脉通路(这是第一袋500ml的生理盐水)。神志清醒，一般状态可，气管居中，满口腔假牙(可取下)，四肢活动自如，高血压病史10年，入室血压172/98mmHg；脉搏88次/min；血氧饱和度(SpO2)95%；自主呼吸频率17次/min，术前检查心电图，经胸超声未见明显异常。气管插管评估未存在困难气道，ASA分级II级。
术前患者家属麻醉风险同意书签字后开始诱导：咪达唑仑2mg；依托咪酯16mg；舒芬太尼30ug；顺式阿曲库铵14mg，利多卡因80mg(由于患者基础血压比较高，用利多卡因抑制插管反射)，诱导平稳，面罩通气4min中后，可视喉镜下钢丝导管7.0进行插管，虽然喉镜挑声门插管的瞬间，心率增快，但迅速连接螺纹管、吸醚，之后心率血压又降到理想水平，总体而言麻醉诱导插管期间还算平稳，接着，丙泊酚、瑞芬太尼持续泵注，七氟醚持续吸入，麻醉诱导后开始泵注右美托咪定半小时。在麻醉诱导后手术开始前，也就是第一袋生理盐水差不多滴进去200ml的时候，液体换成了100ml的抗生素盐水。一切都如平常般平常，没有波澜不惊，没有任何暴风雨来临的前兆，麻醉医师开始记录电子版麻醉记录单及纸质版麻醉收费单。
抗生素盐水滴的很快，没过10分钟100ml的盐水就进去了，然后换上刚刚剩下的第一袋生理盐水，手术开始半个小时后，也就是患者入室一个小时左右，第一袋生理盐水也滴进去了，这时换上了胶体——佳乐施!
从患者入室到第一袋生理盐水滴入，患者生命体征参数在麻醉医师调控下一直比较平稳，其变化也都在麻醉医师预料之内!
就在换上佳乐施之后5分钟左右，患者血压不明原因的骤降，由130/70mmHg直接降到70/50mmHg(当时是无创测压，时间间隔3min/次)，随即重测血压一次，结果71/46mmHg，当时根本没想到患者已经发生过敏反应，血压下降是由于过敏反应所致，就简单的当做手术刺激减小麻醉深所致，当时处理措施就减浅麻醉、静脉推注6mg麻黄碱，随即再测血压85/60mmHg，继续观察，3分钟后自动测压显示数字另我大吃一惊，64/40mmHg!!!!!什么情况？立即麻黄碱12mg静脉注射，请示上级医师。
是什么导致血压这么低呢？不可能是麻醉深度，当时七氟醚1.5%、1%丙泊酚20ml/h、瑞芬太尼(2mg/20ml)4ml/h，对于腹腔镜手术体重68kg的患者，已经麻的很浅了。难道是术者那边出现了问题吗？通过腔镜显示屏看到腹腔很干净，不可能大血管破裂!难道是气体栓塞？气体栓塞是腹腔镜手术严重的术中并发症，只在书上看过从未现实中见过呀，
人工气腹所用的气体是二氧化碳，如果真的发生二氧化碳栓塞了，那患者动脉血二氧化碳分压应该很高，随之呼末二氧化碳应该有个先高后低的演变过程，直到现在呼末二氧化碳数值并未有过大幅度波动，一直徘徊在32—36之间，随即拿起听诊器闻及双肺呼吸音对称，左右上肺呼吸音明显，确定导管位置正确!直到现在还没往过敏这个方向考虑，三分钟过去了，自动测压显示的血压值为75/50mmHg，之后配苯肾静脉泵入维持血压(因为这个过程，心率变化一直不大，只是在麻黄碱重复使用下由65次/min增加到82次/min，所以没选用去甲肾上腺素)。
5分钟左右，上级麻醉医师到，了解情况后，怀疑患者发生了过敏反应，此时佳乐施差不多已经滴进去100ml左右，随即暂停手术，左脚再开一路液体(因为左手那路液体并不非常通畅)，加快补液(注意，手上那路佳乐施液体也放到最大速度滴入)，停止泵丙泊酚(该患者所用的麻醉药中，丙泊酚是最有可能引起过敏的)，减小醚的吸入百分比，麻醉深度减浅，静脉注射地塞米松10mg，苯肾持续泵入，同时进行左侧桡动脉穿刺置管有创测压。这一切都在超速度进行中，我们在和患者血压下降的速度进行赛跑，仅仅几分钟，患者血压降到50/31mmHg，心率120次/min，百思不得其解，过敏应该是确定的，到底是什么因素引起的呢？还是想不到这个过敏源是胶体——佳乐施!甲强龙，心血管活性药多巴胺、肾上腺素能上的都上，患者血压还是维持不住。
这个麻醉上级医师，真的是经验丰富、思维敏捷，在事态的继续发展中，考虑到可能是胶体引起的过敏反应，随即将佳乐施换成生理盐水，这时佳乐施已经滴进去200ml左右，继续观察，奇迹就是这么发生的，血压在一点点的上升，心血管活性药用量在一点点下调，对，就这样，这个胶体过敏的患者被救过来了。
待患者血压心率平稳后，手术重新继续，一个小时后手术结束，患者清醒，生命体征平稳送回病房!
这是我经历的第一个胶体过敏病例，一切来的那么突然，丝毫没有准备，当然去的也很迅速，一共从发作到抢救结束不到十五分钟。胶体可能引起过敏，发生率却非常低，但是当你遇到过敏反应后又一时间找不出明确原因的时候要想到——胶体也会引起过敏!
佳乐施极少引起严重不良反应。偶见过敏反应。处于过敏状态(如哮喘)者，因他们使用佳乐施后出现过敏反应的机率会增加，程度也会加重。
来源：医学之声
医考课堂
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