练好这几招,及时早期发现小儿急性阑尾炎!
2016/5/19 掌上医讯

     导语小儿急性阑尾炎有关儿内科和外科,为减少小儿急性阑尾炎的误诊,仅仅提高小儿外科医师的诊断基本功是远远不够的,还必须提高小儿内科医师识别小儿急性阑尾炎的能力。

     来源:掌上医讯

     作者:江苏省宜兴市第二人民医院儿科 陈卫春

     急性阑尾炎是小儿最常见的急腹症。自从1886年哈佛大学病理学教授Reginakl Fitz首先提出阑尾炎(appendicitis)这一概念并强调阑尾炎应早期手术以来,人们有关认识不断加深,但至目前,始终存在确诊难度较大,误诊率高等问题。国内外报道指出,婴幼儿急性阑尾炎的误诊率约35%-50%,新生儿达90%以上。阑尾炎的阴性切除率为5%-25%。

     一、让人纠结的现状

     小儿急性阑尾炎与成人差异较大且复杂,腹痛症状不典型,早期常表现为发热、呕吐、腹痛、腹泻等上呼吸道感染或消化道症状而在儿内科首诊,或反复就诊于儿内科,易造成阑尾炎诊断延误和丧失手术治疗的最佳时机,导致严重的并发症,如阑尾穿孔、腹膜炎、脓肿形成,甚至危及生命。而在基层医院(包括县市级医院)因为没有小儿外科,或仅有很弱的小儿外科,14岁以下的儿童无论什么疾病往往都在儿内科首诊,在没有明确诊断为小儿急性阑尾炎之前,患儿经常在儿内科和普通外科之间“踢皮球”;又因为普外科医师对小儿阑尾炎缺乏丰富的临床诊疗经验,在某种程度看,其诊断能力可能还不及儿内科医师,往往不能正确识别儿内科要求其会诊的患者,甚至拒绝收治高度疑似的病人;而儿内科医师因为小儿急性阑尾炎不是儿内科处理的范围,往往在思想认识上重视不够,认为能识别就万事大吉了,所以在首诊时,大多遵循“宜松不宜紧”,有“推”的意识,患儿只要有腹痛就首先疑似阑尾炎,就推给普外科,也不认真细致先排除自己专科疾病,有时则直接让其至路途较远的儿童专科医院就诊;有时又因为对普外科医师缺乏信任,不及时请会诊造成延误,导致不良后果,引发医疗事故和不必要的医疗纠纷。

     由此可见,小儿急性阑尾炎有关儿内科和外科,为减少小儿急性阑尾炎的误诊,仅仅提高小儿外科医师的诊断基本功是远远不够的,还必须提高小儿内科医师识别小儿急性阑尾炎的能力。有鉴于此,笔者作为一名从医30余年的儿科医师,回顾自己数十年来的行医实践,结合国内外文献报道,就及时早期诊断小儿急性阑尾炎总结如下,供同道们参考。

     二、扑朔迷离的临床表现

     1、腹痛

     腹痛为小儿急性阑尾炎的主要症状。典型的开始是脐周和上腹部痛,数小时后转移至右下腹,但绝大多数病例没有明显的转移性右下腹疼痛,腹痛范围往往广泛而遍及全腹。3岁以下小儿无主诉能力,不会表达,腹痛仅仅表现为阵发性哭闹,烦躁不安、乏力、要抱、拒食,面色苍白,无笑容,身体蜷缩(弯腰)或手捧腹部,腹部怕压,哭闹时“拍打催眠”反而更哭,颠簸痛,喜卧右侧或屈腿,家长和医师均易疏忽。

     2、发热反应和胃肠道症状

     不一定以腹痛为最初症状,腹痛出现前常表现为上呼吸道感染、扁桃体炎或肠炎等,不仅出现较早,且程度较为剧烈,往往有寒颤、发热,体温可高达39-40℃,甚至发生惊厥,恶心、频繁呕吐,有时可有持续性的腹泻,与成人不同。

     3、腹部体征

     腹部体征对诊断价值最大,是诊断小儿阑尾炎的关键,重中之重。但也不可忽视对小儿行全面的全身检查,作为鉴别诊断依据。右下腹固定性压痛是最可靠的体征。早期没有腹肌紧张,待炎症波及腹膜后就有局限性腹肌紧张。

     做腹部检查时,有以下经验供临床医师参考。

     1、特别注意

     查体时需要比检查成人有更多耐心,手要温热(尤其是在冬天),手法轻柔,边说边逗引(分散患儿注意力)边触摸,这是合作的关键,只有检查合作才能取得真实结果。

     大孩子要引导孩子合作,反复核对右下腹紧张、压痛,特别是右下腹叩痛与跳动震痛。注意孩子的自然活动如爬上跳下诊台,走路、下蹲等动作的速度与灵敏度;观察活动时双下肢对比,右下肢蹬拍节奏和力度变慢或受限,可以肯定诊断。3岁以下婴幼儿则只能依靠客观查腹。

     2、重视第一感觉

     首先,右手以脐为中心轻轻覆盖患儿腹部,在接触患儿腹部的一刹那,手下感觉往往最真实,有无抵抗,两侧腹壁(左右)一样不一样,是否对称?有无异样?患儿全身反应?其次,触摸全腹柔软与否,慢慢地按照左下、左上、右上、右下的顺序触压,左、右、上、下进行对比,由浅入深,由轻到重,体会手下阻力、抵抗情况。特别注意两侧对比,尤其是左右下腹,力度相同,交替进行,耐心,细致,手法轻柔,密切观察轻重按压时患儿不同的反应:是否拒按,小手移动的方向,以及表情变化,如按压某处时出现保护性吸气、异常不耐烦甚至痛苦、哭闹,即是病灶部位,要及时做出正确诊断。如患儿哭闹不配合,必要时可给镇静剂待入睡后再进行检查。再次,不同的医生,或同一位医生在不同时间对患儿进行查体,出现较大不同的结果非常多见。所以,对一时不能确定诊断的患儿常常需要反复查体,尤其需要定时复查腹部体征,这可以使不够确定、不够典型的体征变得明确。

     3、如何判断肌卫

     小儿腹肌发育尚不完善,腹肌紧张很可能不明显。在腹部查体中,在判断肌卫时应注意防止两种倾向:一个是在患儿哭闹不安时,查体中腹肌总是处于紧张状态,容易误认为是全腹肌紧张而诊断为弥漫性腹膜炎。对此,医生要特别重视并反复体会患儿吸气间歇时的手感,如无腹膜炎症,尽管患儿持续哭闹,但吸气的瞬间腹部会突然变得柔软,而在腹膜炎症时,吸气间歇腹部无明显放松。另一个是,在腹肌薄弱的患儿,虽有腹膜炎存在,却无明显的肌紧张,此时“肌紧张”程度的判定,特别对于经常处理成人问题的普外科医生而言,常难以掌握。对此,经验的积累较为重要,可用下法分辨:腹膜炎时肌紧张可能不明显,但较大范围的压痛,以及远处反弹引出异常痛苦反应,常常提示存在腹腔炎症。

     4、滑膜征

     从教科书上消失的早诊检查。现在很多年轻医生已经不知道了,似乎渐被人们遗忘。具体方法是,让病人屈髋平卧检查床上,暴露腹部,左手扯紧病人贴身内衣,略微离开腹壁,右手四指并拢伸直,紧贴内衣,从剑突下快速向右下腹滑去。病人手指右下腹喊痛,这是急性阑尾炎初期。滑膜征是触诊检查征象之一,阑尾炎初期,炎症尚未侵犯浆膜层,临床上往往只表现脐周和上腹内脏性疼痛。此检查就是用较广泛模糊的刺激,反向诱导出病灶部位疼痛,帮助我们作出诊断。

     此外,小儿阑尾炎由于早期就有腹膜渗出、胃肠道功能受到抑制,腹胀和肠鸣音减弱的表现较突出。

     5、血象

     白细胞可显著增高,中性粒细胞为主。少数有严重休克或中毒症状的病人,白细胞可正常或偏低,为免疫能力反应低下的表现。

     血清C-反应蛋白往往居高不降。

     6、大便常规

     小儿阑尾腔内炎性渗出物易进入肠腔导致大便常规检查有脓球。

     7、影像学检查

     大宗病例研究证实,超声检查诊断阑尾炎总准确率为90%-94%。CT检查诊断阑尾炎准确率为94%-100%。CT检查时必须充分考虑到辐射防护。对疑似阑尾炎的小儿首选B超检查,CT可作为一项补充检查。

     8、腹腔穿刺

     由于小儿阑尾炎腹膜炎出现早,渗出明显,必要时行腹腔穿刺可协助诊断。右下腹行腹腔穿刺,有脓即可诊断阑尾炎。

     三、提纲挈领的诊断要点

     1、应详细询问病史,充分认识小儿急性阑尾炎临床特点。典型的阑尾炎三联征由腹痛、呕吐、发热组成,症状的顺序为腹痛先于呕吐与发热,此是与其他感染性肠炎重要的鉴别点。而小儿急性阑尾炎多以不典型表现为主,故对病因不明的急性腹痛、呕吐、腹泻及发热者或小儿发热、恶心、呕吐、腹痛、腹泻同时存在者,应警惕急性阑尾炎的可能;一时难以辨认,应积极、及时与小儿外科医生联系,或作留观处理,以明确诊断;当疾病转归与初步诊断不相符合时,应及时修正诊断。

     2、掌握小儿腹部检查技巧,这无论是对小儿外科医师还是小儿内科医师都是基本功。必须认真踏实的锻炼,耐心、反复、仔细、对比、检查小儿腹部。右下腹固定性压痛是最可靠的体征。

     3、直肠指诊如在直肠右前方有明显触痛时,常提示为急性阑尾炎;

     4、血、尿检查仅供参考,对确诊意义不大。

     5、对于病史、临床表现模棱两可的阑尾炎,建议行影像学检查以明确诊断。虽然影像学检查可以提高诊断准确率,但它仅仅是一种辅助检查方法,而且易受检查者经验水平的影响。文献指出,现代化诊断手段发展很快,如CT、B超、MRI等,但不如经验摸腹更可靠。目前仍不能替代临床医师的主观经验。因此临床医师不要过分依赖影像学检查。

     6、小儿急性阑尾炎的治疗,国内外学者已获共识,比较一致的意见是:阑尾炎的诊断一旦建立后应尽早手术,对婴幼儿的手术指征应适当放宽,不宜保守治疗。这也从另一方面告诉我们,在小儿急性阑尾炎诊疗上,普外科和小儿外科医师应该有更多的担当,对疑似病人应在外科留察或收住院,以免误诊和造成严重后果。

     四、并非多余的结语

     早期诊断、积极手术是小儿阑尾炎痊愈及减少术后并发症的关键。小儿急性阑尾炎诊断最根本的诊断依据是持续腹痛和右下腹压痛。诊断主要依据患儿的症状和体征,任何辅助检查只能作为参考。这就要求临床医师要提高对此病特殊性的认识,脑中有“病”,做到全面询问采集病史,反复多次仔细耐心体格检查,尤其是动态观察腹部体征,结合实验室检查和影像学结果,全面综合分析,才能早期发现小儿急性阑尾炎的蛛丝马迹,及时准确做出诊断。

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