练好这几招，及时早期发现小儿急性阑尾炎！
2016/5/19 掌上医讯
导语小儿急性阑尾炎有关儿内科和外科，为减少小儿急性阑尾炎的误诊，仅仅提高小儿外科医师的诊断基本功是远远不够的，还必须提高小儿内科医师识别小儿急性阑尾炎的能力。
来源：掌上医讯
作者：江苏省宜兴市第二人民医院儿科 陈卫春
急性阑尾炎是小儿最常见的急腹症。自从1886年哈佛大学病理学教授Reginakl Fitz首先提出阑尾炎(appendicitis)这一概念并强调阑尾炎应早期手术以来，人们有关认识不断加深，但至目前，始终存在确诊难度较大，误诊率高等问题。国内外报道指出，婴幼儿急性阑尾炎的误诊率约35%-50%，新生儿达90%以上。阑尾炎的阴性切除率为5%-25%。
一、让人纠结的现状
小儿急性阑尾炎与成人差异较大且复杂，腹痛症状不典型，早期常表现为发热、呕吐、腹痛、腹泻等上呼吸道感染或消化道症状而在儿内科首诊，或反复就诊于儿内科，易造成阑尾炎诊断延误和丧失手术治疗的最佳时机，导致严重的并发症，如阑尾穿孔、腹膜炎、脓肿形成，甚至危及生命。而在基层医院(包括县市级医院)因为没有小儿外科，或仅有很弱的小儿外科，14岁以下的儿童无论什么疾病往往都在儿内科首诊，在没有明确诊断为小儿急性阑尾炎之前，患儿经常在儿内科和普通外科之间“踢皮球”；又因为普外科医师对小儿阑尾炎缺乏丰富的临床诊疗经验，在某种程度看，其诊断能力可能还不及儿内科医师，往往不能正确识别儿内科要求其会诊的患者，甚至拒绝收治高度疑似的病人；而儿内科医师因为小儿急性阑尾炎不是儿内科处理的范围，往往在思想认识上重视不够，认为能识别就万事大吉了，所以在首诊时，大多遵循“宜松不宜紧”，有“推”的意识，患儿只要有腹痛就首先疑似阑尾炎，就推给普外科，也不认真细致先排除自己专科疾病，有时则直接让其至路途较远的儿童专科医院就诊；有时又因为对普外科医师缺乏信任，不及时请会诊造成延误，导致不良后果，引发医疗事故和不必要的医疗纠纷。
由此可见，小儿急性阑尾炎有关儿内科和外科，为减少小儿急性阑尾炎的误诊，仅仅提高小儿外科医师的诊断基本功是远远不够的，还必须提高小儿内科医师识别小儿急性阑尾炎的能力。有鉴于此，笔者作为一名从医30余年的儿科医师，回顾自己数十年来的行医实践，结合国内外文献报道，就及时早期诊断小儿急性阑尾炎总结如下，供同道们参考。
二、扑朔迷离的临床表现
1、腹痛
腹痛为小儿急性阑尾炎的主要症状。典型的开始是脐周和上腹部痛，数小时后转移至右下腹，但绝大多数病例没有明显的转移性右下腹疼痛，腹痛范围往往广泛而遍及全腹。3岁以下小儿无主诉能力，不会表达，腹痛仅仅表现为阵发性哭闹，烦躁不安、乏力、要抱、拒食，面色苍白，无笑容，身体蜷缩(弯腰)或手捧腹部，腹部怕压，哭闹时“拍打催眠”反而更哭，颠簸痛，喜卧右侧或屈腿，家长和医师均易疏忽。
2、发热反应和胃肠道症状
不一定以腹痛为最初症状，腹痛出现前常表现为上呼吸道感染、扁桃体炎或肠炎等，不仅出现较早，且程度较为剧烈，往往有寒颤、发热，体温可高达39-40℃，甚至发生惊厥，恶心、频繁呕吐，有时可有持续性的腹泻，与成人不同。
3、腹部体征
腹部体征对诊断价值最大，是诊断小儿阑尾炎的关键，重中之重。但也不可忽视对小儿行全面的全身检查，作为鉴别诊断依据。右下腹固定性压痛是最可靠的体征。早期没有腹肌紧张，待炎症波及腹膜后就有局限性腹肌紧张。
做腹部检查时，有以下经验供临床医师参考。
1、特别注意
查体时需要比检查成人有更多耐心，手要温热(尤其是在冬天)，手法轻柔，边说边逗引(分散患儿注意力)边触摸，这是合作的关键，只有检查合作才能取得真实结果。
大孩子要引导孩子合作，反复核对右下腹紧张、压痛，特别是右下腹叩痛与跳动震痛。注意孩子的自然活动如爬上跳下诊台，走路、下蹲等动作的速度与灵敏度；观察活动时双下肢对比，右下肢蹬拍节奏和力度变慢或受限，可以肯定诊断。3岁以下婴幼儿则只能依靠客观查腹。
2、重视第一感觉
首先，右手以脐为中心轻轻覆盖患儿腹部，在接触患儿腹部的一刹那，手下感觉往往最真实，有无抵抗，两侧腹壁(左右)一样不一样，是否对称？有无异样？患儿全身反应？其次，触摸全腹柔软与否，慢慢地按照左下、左上、右上、右下的顺序触压，左、右、上、下进行对比，由浅入深，由轻到重，体会手下阻力、抵抗情况。特别注意两侧对比，尤其是左右下腹，力度相同，交替进行，耐心，细致，手法轻柔，密切观察轻重按压时患儿不同的反应：是否拒按，小手移动的方向，以及表情变化，如按压某处时出现保护性吸气、异常不耐烦甚至痛苦、哭闹，即是病灶部位，要及时做出正确诊断。如患儿哭闹不配合，必要时可给镇静剂待入睡后再进行检查。再次，不同的医生，或同一位医生在不同时间对患儿进行查体，出现较大不同的结果非常多见。所以，对一时不能确定诊断的患儿常常需要反复查体，尤其需要定时复查腹部体征，这可以使不够确定、不够典型的体征变得明确。
3、如何判断肌卫
小儿腹肌发育尚不完善，腹肌紧张很可能不明显。在腹部查体中，在判断肌卫时应注意防止两种倾向：一个是在患儿哭闹不安时，查体中腹肌总是处于紧张状态，容易误认为是全腹肌紧张而诊断为弥漫性腹膜炎。对此，医生要特别重视并反复体会患儿吸气间歇时的手感，如无腹膜炎症，尽管患儿持续哭闹，但吸气的瞬间腹部会突然变得柔软，而在腹膜炎症时，吸气间歇腹部无明显放松。另一个是，在腹肌薄弱的患儿，虽有腹膜炎存在，却无明显的肌紧张，此时“肌紧张”程度的判定，特别对于经常处理成人问题的普外科医生而言，常难以掌握。对此，经验的积累较为重要，可用下法分辨：腹膜炎时肌紧张可能不明显，但较大范围的压痛，以及远处反弹引出异常痛苦反应，常常提示存在腹腔炎症。
4、滑膜征
从教科书上消失的早诊检查。现在很多年轻医生已经不知道了，似乎渐被人们遗忘。具体方法是，让病人屈髋平卧检查床上，暴露腹部，左手扯紧病人贴身内衣，略微离开腹壁，右手四指并拢伸直，紧贴内衣，从剑突下快速向右下腹滑去。病人手指右下腹喊痛，这是急性阑尾炎初期。滑膜征是触诊检查征象之一，阑尾炎初期，炎症尚未侵犯浆膜层，临床上往往只表现脐周和上腹内脏性疼痛。此检查就是用较广泛模糊的刺激，反向诱导出病灶部位疼痛，帮助我们作出诊断。
此外，小儿阑尾炎由于早期就有腹膜渗出、胃肠道功能受到抑制，腹胀和肠鸣音减弱的表现较突出。
5、血象
白细胞可显著增高，中性粒细胞为主。少数有严重休克或中毒症状的病人，白细胞可正常或偏低，为免疫能力反应低下的表现。
血清C-反应蛋白往往居高不降。
6、大便常规
小儿阑尾腔内炎性渗出物易进入肠腔导致大便常规检查有脓球。
7、影像学检查
大宗病例研究证实，超声检查诊断阑尾炎总准确率为90%-94%。CT检查诊断阑尾炎准确率为94%-100%。CT检查时必须充分考虑到辐射防护。对疑似阑尾炎的小儿首选B超检查，CT可作为一项补充检查。
8、腹腔穿刺
由于小儿阑尾炎腹膜炎出现早，渗出明显，必要时行腹腔穿刺可协助诊断。右下腹行腹腔穿刺，有脓即可诊断阑尾炎。
三、提纲挈领的诊断要点
1、应详细询问病史，充分认识小儿急性阑尾炎临床特点。典型的阑尾炎三联征由腹痛、呕吐、发热组成，症状的顺序为腹痛先于呕吐与发热，此是与其他感染性肠炎重要的鉴别点。而小儿急性阑尾炎多以不典型表现为主，故对病因不明的急性腹痛、呕吐、腹泻及发热者或小儿发热、恶心、呕吐、腹痛、腹泻同时存在者，应警惕急性阑尾炎的可能；一时难以辨认，应积极、及时与小儿外科医生联系，或作留观处理，以明确诊断；当疾病转归与初步诊断不相符合时，应及时修正诊断。
2、掌握小儿腹部检查技巧，这无论是对小儿外科医师还是小儿内科医师都是基本功。必须认真踏实的锻炼，耐心、反复、仔细、对比、检查小儿腹部。右下腹固定性压痛是最可靠的体征。
3、直肠指诊如在直肠右前方有明显触痛时，常提示为急性阑尾炎；
4、血、尿检查仅供参考，对确诊意义不大。
5、对于病史、临床表现模棱两可的阑尾炎，建议行影像学检查以明确诊断。虽然影像学检查可以提高诊断准确率，但它仅仅是一种辅助检查方法，而且易受检查者经验水平的影响。文献指出，现代化诊断手段发展很快，如CT、B超、MRI等，但不如经验摸腹更可靠。目前仍不能替代临床医师的主观经验。因此临床医师不要过分依赖影像学检查。
6、小儿急性阑尾炎的治疗，国内外学者已获共识，比较一致的意见是：阑尾炎的诊断一旦建立后应尽早手术，对婴幼儿的手术指征应适当放宽，不宜保守治疗。这也从另一方面告诉我们，在小儿急性阑尾炎诊疗上，普外科和小儿外科医师应该有更多的担当，对疑似病人应在外科留察或收住院，以免误诊和造成严重后果。
四、并非多余的结语
早期诊断、积极手术是小儿阑尾炎痊愈及减少术后并发症的关键。小儿急性阑尾炎诊断最根本的诊断依据是持续腹痛和右下腹压痛。诊断主要依据患儿的症状和体征，任何辅助检查只能作为参考。这就要求临床医师要提高对此病特殊性的认识，脑中有“病”，做到全面询问采集病史，反复多次仔细耐心体格检查，尤其是动态观察腹部体征，结合实验室检查和影像学结果，全面综合分析，才能早期发现小儿急性阑尾炎的蛛丝马迹，及时准确做出诊断。
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