二甲双胍：降糖传奇，不朽的经典
2016/5/19 掌上医讯
导语二甲双胍的作用无可替代，但有两个副作用影响着它的使用，一是胃肠反应问题，另一个是“肾损害”的问题。
给大家分享一个二甲双胍老药奇效的病例，不一定有普遍意义，但可供参考。
前一段时间我治疗了一个糖尿病患者，男性，60多岁。13年前几乎同时发现高血压、糖尿病。高血压一直规律口服ARB+CCB等降压药治疗，血压控制的比较稳定。糖尿病开始曾用拜糖平、二甲双胍、亚莫利、艾可拓等药物交替使用或联合使用，也曾几次住院治疗调血糖，但每一次治疗方案，开始血糖控制尚可，过一段时间后就不稳定。
他5年前因肾肿瘤行右肾切除，术后血肌酐正常。当时的医生因他只剩下单肾，以二甲双胍损害肾脏为由给他停用二甲双胍，改为门冬胰岛素30每日两次皮下注射治疗，开始每次8单位，逐渐加量至每次25单位，血糖仍控制不佳。后加用拜糖平、诺和龙等口服药，血糖时高时低，以餐后2小时血糖高为主。患者因此多方求医，但一直没有一个稳定、理想的治疗方案。
一个多月之前他找到我，我看他虽是单肾，但血肌酐正常，肾小球滤过率80ml/min，糖化血红蛋白7%左右，所以建议他加用格华止(二甲双胍)。他有点担心肾脏问题，我告诉他，肾小球滤过率≥60ml/min就没有禁忌。并且嘱咐他，从小量开始，逐渐加量，最佳治疗剂量2g(4片)/天。他降糖心切，开始就用到每日4片，第二天血糖便降至正常，但第三天恰好在外地出差时出现了胃肠反应，也可能有饮食不习惯的缘故吧，总之上吐下泻，差点虚脱，本来安排给外地的讲座也因此取消。此后无奈停用了二甲双胍，血糖又再次升高。
半个多月前，因血糖居高不下，在别人的建议下，门冬胰岛素30的使用改为：早25u，中午15u，晚25u，甚至还有几天晚上加甘精胰岛素10u注射。同时每餐口服拜糖平、诺和龙，但餐后两小时血糖值都在13~15之间，而夜间于餐后4小时又出现低血糖，最低到3.3mmol/L，心慌、大汗、双手颤抖。血糖如此大幅度的波动让他异常恐惧和烦恼，不知道怎么办才好，于是又找到我。
这一次，他主动提出用格华止。我分析了病情后，大胆的让他停中午的胰岛素和夜间的甘精胰岛素、停拜糖平和诺和龙，胰岛素改为早、晚各25u注射，格华止早晚各一片配合胰岛素使用。神奇的是，第二天晨起空腹血糖6.5mmol/L，晚餐后2小时8mmol/L。连续观察一周，基本维持这个水平。未出现上吐下泻，只是总感觉胃肠有些不舒服，但能耐受。按他的话说，二甲双胍真是太神奇了。
在所有的口服降糖药中，格华止的历史最长，而且充满传奇色彩。它的发现有点类似于屠呦呦的青蒿素：从植物的治疗作用中得到启发，然后人工合成为化学药物。它生不逢时，上市之初遇到了胰岛素同时上市，其能力自然被胰岛素所掩盖。后来有学者发现其降糖作用独特，有胰岛素所不具备的优势，于是又被重用。但不久发现它的“同门兄弟”苯乙双胍引起乳酸酸中毒，恨屋及乌它差一点被打入冷宫。再后来，经过长期的观察，它的这个副作用并不明显，而且许多其它类降糖药的涌现后经过对比大浪淘沙，它的优势逐渐被认可。目前，在降糖药的分类中，它自成一类(双胍类)，而且该类药仅此一个。
二甲双胍能够减少肝糖元的输出，加速肝脏、肌肉等周围组织对糖的利用，以此来降血糖。不引起低血糖，减重减肥，胰岛素增敏作用，配合胰岛素使用，既可更好的发挥胰岛素的作用，又能抵抗胰岛素体重增加的副作用。此外，二甲双胍还具有心、脑保护的作用，这是其它降糖药所不具备的独特作用。最近又有报道说，二甲双胍还有抗衰老的作用，已被FDA批准用于抗衰老的临床研究，结果如何，我们拭目以待。总之，目前二甲双胍已被确定为糖尿病治疗的“基石”——首选用药和所有治疗方案的基础用药，只要没有禁忌症就应该使用。
二甲双胍的作用无可替代，但有两个副作用影响着他的使用，一是胃肠反应问题，另一个是“肾损害”的问题。
许多患者服用二甲双胍后出现胃肠道症状，有的还很严重，就像这位患者一样，有人因此而放弃使用。解决的办法有：从小量开始，逐渐加量；不要餐前，也不要餐后，而是随餐服用；同时服用胃保护药。一般连续用药2周后，该副作用就会逐渐消失。实在不能耐受，只能停用。
关于二甲双胍的肾损害问题，目前还有许多医生对其过度担忧，甚至将其“妖魔化”，致使其治疗的益处无法得到充分的发挥。临床上，一些医生因患者出现蛋白尿就不敢用，这个患者因一侧肾切除也被禁止使用。
二甲双胍主要通过肾脏排泄，但这不等于损害肾脏。至于乳酸酸中毒问题，某种意义上说，它还在替它的兄弟苯乙双胍“背黑锅”，苯乙双胍已经被淘汰。最新的指南规定，患者的肾小球滤过率(GFR)<60ml/min，二甲双胍应该减量；<45ml/min应该停药。蛋白尿者不一定肾功能异常，单肾切除后GFR不一定很低，因为蛋白尿、单肾切除甚至轻度肾功能不全而停用二甲双胍是不可取的。临床医生应严格的遵循指南用药，既不能“因噎废食”，又不可胆大妄为。
作者：天津市泰达医院李青
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