【精选病例】受益匪浅！尿常规阴性的泌尿系统感染你见过吗？
2016/5/20 掌上医讯

    

     导语

     这样讨论病例，临床水平涨起来!这一次，真的涨姿势啦!

     本病例来源于掌上医讯病例讨论，感谢掌上医讯认证用户圣艮山的的支持!

     1、一般情况

     患者秦XX，性别女，年龄40岁，以"乏力、纳差2个月，伴尿频4周"为主诉，以"泌尿系感染"为诊断经门诊收入院。

     患者2个月前无明显诱因出现乏力、纳差，无明显恶心呕吐，体重无明显变化，未予重视，未就诊，4周前出现尿频，轻微发热及腰痛，无明显小腹坠胀，于当地医院查尿常规示白细胞尿(具体不详)，予头孢哌酮及左氧氟沙星等多种抗生素静点治疗，症状轻微好转，为求进一步系统诊疗前来我院就诊。

     既往高血压病史7年，目前口服依那普利、硝苯地平缓释片口服，血压控制尚可，发现多囊肾、多囊肝7年，未予特殊处理及定期复查，否认药物、食物过敏史，否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤、手术及输血史。

     2、查体

     T 37.2℃；P 80次/分；R 20次/分；BP 128/76mmHg；咽部充血，扁桃体可见肿大；两肺呼吸音清，未及干湿性啰音；心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，肝区叩击痛(+)，肾区叩击痛(-)；双下肢无明显水肿。入院前门诊辅助检查：血常规示：WBC 16.01*109/L，NE%92.71%，HGB 103g/L，PLT 439.10*109/L;尿常规：BLD +-，PRO +，细菌计数 15365.7u。

     3、诊疗经过

     入院后患者持续发热，体温波动在37.5到39.2之间，理化检查结果回报：尿培养(-)，ESR 95mm/h，血常规：WBC 11.08*109/L，NE% 89.91；HGB 84g/L，HCT 0.26，PLT 308109/L；复查尿常规：PRO +-，余未见异常；ALT 52U/L，TP 55.5g/L，ALB 26.4g/L，GGT 151U/L，CHE 3.34KU/L，UA 96umol/L，GLU 6.46mmol/L，CL 94mmol/L，CRP 201.2mg/L，PA 63mg/L；便常规未见明显异常；免疫抗体未见异常；胸部CT可见少量胸腔积液，腹部超声：肝脏、肾脏多发囊肿；大者50X70mm，心电图未见明显异常；AFP、CEA、结明三项未见异常，尿培养、血培养未见细菌生长，甲状腺彩超：甲状腺未见明显异常，双侧颈部可见淋巴结。诊断考虑发热待查，泌尿系统感染不除外，咽喉炎，暂给予抗生素头孢地嗪联合依替米星静点，咽喉宁外用，效果不佳，患者扔持续发热，热型呈稽留热。

     4、主任查房分析

     患者近1月来持续发热，原因不明，入院时考虑泌尿系感染可能性大，但患者复查尿常规未见明显感染指征，肾区叩击痛阴性，缺乏诊断依据；临床上将持续或间歇性发热≥3周，体温≥38.5℃，经门诊就诊>2次或住院一周以上仍未确诊者定义为不能原因发热(fever of unkown origin，FUO)，经国外大规模回顾性研究结果显示，FUO常见的三大病因为：感染性疾病，肿瘤性疾病，血管-结缔组织病；患者入院时查血常规示白细胞、中性粒细胞比例明显偏高，考虑存在感染，泌尿系感染可能性大，但患者静点依替米星、头孢地嗪、头孢匹胺、左氧氟沙星治疗后仍持续发热，未取得明显效果；

     目前应考虑：

     1、感染性疾病：①FUO中感染性疾病多为结核病为常见原因，应考虑此病，患者已查血清结核抗体已查肺CT未见结核感染指证，且无明显呼吸系统症状，但仍应警惕肾结核的可能性；②细菌性感染，患者可能为广谱耐药菌株感染，不能除外囊肿内的感染，完善腹部增强CT检查；③甲状腺炎及甲状腺毒症，患者无明显甲状腺肿大，甲状腺触痛(-)，但仍不能排除甲状腺激素水平异常引起的发热，完善相关检查；④对于不能原因发热，还应考虑感染性心内膜炎，患者心脏听诊未见明显瓣膜杂音，心电图未见明显异常，考虑此病的可能性较小，必要时可明确心脏及瓣膜结构，行超声心动检查；⑤支原体、衣原体感染，患者肺部症状不明显，肺部CT及胸片未见明显异常，患者肺CT示少量胸腔积液，必要时可行胸腔积液穿刺培养；⑥布鲁菌病，其慢性感染可表现为长期的低热，疲乏等症状，可伴肌痛、关节痛，热型多为波形热，该患者热型为稽留热，体温多为38度以上，但仍不能排除此病，应完善布氏杆菌凝集试验、补体结合试验、皮内试验，明确是否存在感染；

     2、肿瘤性疾病：患者入院3天后复查血色素、血清白蛋白较前明显下降，考虑存在消耗性疾病，不能除外肿瘤性疾病的可能性，但目前检查无明显肿瘤影像学特征， AFP、CEA正常，暂不考虑肿瘤；

     3、自身免疫方面：患者无明显脱发、反复口腔溃疡、关节痛、皮疹等体征，自身免疫抗体未见明显异常，考虑"免疫色彩"不明显，但患者血沉极度增快，仍不除外风湿性多肌痛、成人STILL等免疫疾病引起的发热，可考虑试验性使用甲强龙控制炎症反应并调节免疫；

     4、血液病方面：患者入院查血色素偏低、血小板升高，结合其它体征，不能除外白血病、恶网等血液疾病，必要时可行骨穿明确；另外，患者目前下肢轻度水肿，CT示少量胸腔积液及少量盆腔积液，考虑与患者低蛋白血症有关，暂不予特殊处理，注意复查肝功及血清白蛋白水平。

     5、后续诊疗经过

     患者完善腹部增强CT结果示多囊肝，多囊肾，左肾软组织影；主任医师查房后指示：软组织影考虑仍为囊肿，囊内容物CT值在10以上，应考虑脓液，肾囊肿周围皮质较薄，目前治疗的关键应为加强引流并且完善脓液培养，加强抗生素治疗的意义已不大，有可能进一步造成菌群失调，诱导耐药菌的产生；但患者为先天性多囊肾的患者，在承受手术的风险有明显的危险，甚至有可能摘除单侧感染肾脏，应向患者及家属交代明确；另外患者高热，存在明显高代谢状态，营养支持应及时补充，贫血、低蛋白血症应与消耗有关。之后在B超引导下行左肾囊肿穿刺置管引流术，放置引流管，共抽出黄色粘稠伴有恶臭味液体200ml，使用糜蛋白酶8000u、哌拉西林4.5g及生理盐水每日反复冲洗，同时脓液培养结果示多重耐药的大肠埃希菌，换用敏感药物亚胺培南，之后患者体温逐渐回复正常，好转出院。

     6、体会

     该患者肾脏囊肿局限性感染，体征不明显，症状不典型，持续发热，因为感染部位的特殊性，感染细菌多重耐药，导致全身性应用抗生素效果极差，临床医生在遇到发热患者时应该警惕这种局限性的感染!

     7、小知识

     肾囊肿的抗生素选择：水溶性抗生素通过肾小球滤过、近曲小管分泌，脂溶性抗生素通过囊壁弥散进入囊肿，因此应该联合使用水溶性和脂溶性抗生素。另外青霉素类、氨基甙类和先锋霉素类抗生素易进入来源于近端肾单位的囊肿，不易进入远端肾单位的囊肿。而红霉素、氯霉素、四环素、氯洁霉素、TMP均易进入近端和远端肾单位的囊肿。如果囊肿反复穿刺冲剂配合有效抗生素静脉用药一般2～3周可控制感染。如囊肿不能穿刺抽吸则有效抗生素需8周或更长时间才能控制。

     8、医生精彩评论

    

     王医生118424

    难得的一例，反复看了三遍，受益匪浅!

     有发热，应该考虑急性肾盂肾炎。

    

     善待自己的确是上行的感染，但是这个病人入院后多次查尿常规仅蛋白±，没有明显的感染指证，从症状上看也没有明显的膀胱刺激征和肾区扣击痛，所以诊断上有一定的困难。

    

     圣艮山回复

     一直在上班

    病例分析非常精彩，可以上课本了，方方面面都考虑到了，学习了。希望能出更多病例分析让我们学习。很完整的病例，确实平时只要尿常规阴性基本都排除了尿感；

    

     非典型医生

     沈默是金

    多囊肾的肾囊肿改变合并感染，腰部不疼痛很少见的，一般都有肾区叩击痛。仔细体检应该有所发现的。这个病人入院时肾区叩击痛不明显，倒是肝区叩击痛明显，因为同时存在多囊肝和多囊肾，所以没有第一时间考虑肾囊肿感染。

    

     圣艮山回复

     Sunflower

    尿菌落计数都大于10^5了，肯定支持泌尿系感染了，患者有肾囊肿，算复杂性尿道感染了，治疗肯定要加抗生素了。患者那个尿常规是门诊查的，住院后多次查尿常规要么正常，要么单纯蛋白假阳性，所以当时认为门诊的尿常规可能不准确。

    

     圣艮山回复

     四空

    非常典行且复杂的病例，拜读数遍，收获颇丰，应是复杂性尿路感染，长期使用抗生素，发热已有体质下降免疫力下降，细菌耐药等结果，治疗也比较棘手，应改善患者体质，提高免疫功能，选择高效抗生素，患者是否排除了结核及布氐杆菌病，学习提高。

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