【病例讨论】冠心病@缺血性心肌病，冠脉支架？冠脉搭桥？瓣膜置换？
2016/6/17 掌上医讯

    

     导语

     和同行一起讨论病例，涨临床水平。

     本病例来源于掌上医讯病例讨论，感谢掌上医讯认证用户栋栋医的的支持!

     1、患者情况

     患者男性45岁，间断胸闷、心慌、气短2年，加重伴端坐呼吸10天，2年来患者活动后出现心慌、胸闷、气短，活动耐量下降，多次在县医院考虑冠心病住院治疗，病情时轻时重。此次患者活动后心慌、胸闷、气短加重，端坐呼吸，心前区痛疼，咳嗽、咳痰，口唇青紫，全身乏力，恶心，呕吐，纳差，活动耐量下降，偶感头晕入院。入院后查心电图示快速心房颤动，室内差异性传到，心肌供血不足，心脏彩超如图；病情稳定后冠脉造影示：LAD 7段90%狭窄，血流正常：BNP是正常的6倍，综合考虑后予治疗。患者近3天来常感上腹部不适，恶心，干呕，反复心慌，电解质正常。

     2、查体

     脉率73次每分，血压110/70mmHg,精神差，口唇黏膜青紫，咽部充血，扁桃体无肿大，颈静脉努张，双肺呼吸音粗，可闻及湿鸣，心率160次每分，心律不齐，第一心音强弱不等，心尖区可闻及收缩期杂音。腹软，肝肋下4cm.轻度压痛，双下肢轻度浮肿。患者血同型半胱氨酸85.6mmol/L。

    

    

    

    

    

    

    

    

    

    

    

    

    

     3、思考

     1.该患者诊断？还需要完善那些检查？

     2.该患者反复心衰，心衰原因？

     3.该患者治疗方案：冠脉支架？冠脉搭桥？瓣膜置换？

     4.患者病情好转后如何综合管理？

     5、患者近日治疗阿司匹林、氯吡格雷、氢氯噻秦片、螺内脂、酒石酸美托洛尔，多巴氨微量泵泵入，患者肝功能异常，什么原因？

     4、诊断

     综合考虑患者诊断：

     1.心功能IV级

     2. 冠心病

     3.扩张性心肌病

     4.心律失常心房纤颤室内差异传导

     5.二、三尖瓣关闭不全

     6.间质性肺炎。

     患者目前已经出现心肌严重损害，不可逆修复，瓣膜关闭不全考虑心脏肥大失代偿所致，长期病变心肌收缩力减弱触发神经――体液机制，产生水钠潴留，加快心率，收缩血管以维持有效循环，但是这一代偿机制降使病变的心肌雪上加霜，造成更多心肌损害。治疗目标为防止和延缓心力衰竭的发生发展，缓解临床症状，提高生活质量，改善长期预后，降低病死率与住院率。治疗原则：综合治疗，调节心力衰竭的代裳机制，减少负面效应。阻滞或延缓心室重塑的进展。

     患者肝功能异常，肝区压痛，考虑患者右心衰竭，肝瘀血，长期服抗凝药(阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀、美托洛尔及利尿剂)所致药物性肝损害，予停所有口服抗凝药，予肝素钠静脉注射，复发甘草酸甘、还原性谷胱甘肽及极化液静脉输液保肝治疗，患者恶心症状明显缓解!

     经保肝治疗后患者恶心症状好转，食欲好，但不知道支架术后长期使用肝素纳有什么不妥？

     5、掌上医讯用户精彩讨论

    

     善待自己

    考虑急性心衰。反复出现心衰的原因应该是冠脉90%狭窄引起的。如果患者同意的话，应该考虑搭桥手术。不单纯是冠脉狭窄所致!还有感染及瓣膜!心脏如此大，这种患者有可能下不了手术台或者托不了呼吸机的，风险太大!

    

     作者回复

     Sunflower

    患者中年男性，间断胸闷，心悸，气短2年，加重伴呼吸困难，端坐呼吸，生化示转氨酶，胆红素，心肌酶，TNI，BNP升高，超声心动示扩张型心肌病，二三尖瓣关闭不全，肺动脉高压，心电图示房颤伴差传，冠脉造影示前降支局限狭窄90%。1.诊断考虑：冠心病扩张型心肌病二三尖瓣关闭不全房颤伴差传心功能IV级肺动脉高压，呼吸衰竭？应完善的检查包括：电解质，血气分析，血氧饱和度，腹部超声(鉴别淤血肝还是肝脏自身病变)，检测生命体征变化；2.患者反复发作可能原因为扩张型心肌病心肌收缩力减弱，冠心病活动后冠脉供血不足加重，3.患者心功能不全，前降支局限狭窄>75%，手术风险大，首选支架植入术治疗；4.病情平稳后继续冠心病三级预防，此外还要适当应用强心，利尿药物，避免感染及劳累，长期预后差。讲的非常详细，谢谢，患者病情稳定已经实行冠脉支架术，术后患者病情可!

    

     作者回复

     心的驿站

    青年男性患者有反复胸闷、心悸病史，根据冠脉造影所示，冠心病诊断可明确，应该进一步补充患者有无冠心病危险因素，如高血压、高血脂、糖尿病、吸烟等;患者入院后心脏彩超提示全心扩大、左室射血分数低，结合冠脉造影，故考虑缺血性心肌病；可以导致缺血性心肌病患者心衰反复加重的因素很多，常见的有感染、心律失常、贫血等，患者心电图提示有频速型房颤，应该考虑房颤快心室率导致的心衰急性失代偿，应该型抗凝+控制心室率策略;综合患者病史，该患者预后差，可能出现猝死、栓塞等并发症，该例可行冠脉内支架植入术，及行CRT-D指征患者冠状动脉粥样硬化性心脏病，心功能Ⅳ级，心律失常心房纤颤，室内差异性传到，进一步完善检查，治疗上避免加重心脏负担，强心，利尿，扩血管，控制危险因素，改善心室重构，控制心律失常，CRT治疗

    

     诚信，马汝平

     花落无声118617

    可以先纠正心衰，再行支架植入!是的，急性心衰纠正后支架手术!

    

     作者回复

     平安医生

    患者反复心衰，应该查冠脉造影，给予强心，利尿，扩管，平喘，吸氧治疗，患者冠脉明显狭窄可给予管脉支架介入治疗，改善心脏供血改善心功能。

     用户1518406

    该病例诊断：冠心病，缺血性心肌病，二尖瓣关闭不全，三尖瓣关闭不全，心房纤颤，心功能4级，肺动脉高压，心源性肝硬化，肺部感染。完善检查：动态心电图评估心律失常的风险，有无致命性心律失常。观察有无转律的可能，及评估icd，crt适应症，可行pet检查了解pci治疗的必要性。反复心力衰竭原因：感染，心律失常，瓣膜病等该病例心脏扩大明显，建议行瓣膜置换术，必要时心脏心腔改良术及冠状动脉搭桥术。该病例综合管理，休息，防止感染，避免过劳，纠正心室率，及时纠正瓣膜病，结合治疗心力衰竭常规，acei,arb,β受体阻滞剂，醛固酮受体阻滞剂，心力衰竭急性期合理适应利尿剂，强心甙，血管扩张剂等，对于该病例心脏移植是很好选择，无条件的可行心腔改良术，crt,j纠正心功能。肝功能异常与慢性心力衰竭导致心源性肝硬化，肝功能损坏有关，麻烦问下怎么判断心源性肝硬化？心功能如此的患者手术成功的几率？手术后存活率？

    

     作者回复

     用户1518406

    具有慢性心功能不全病史特别是右心功能不全，有肝硬化的症状体征，加上肝脏在心功能症状纠正后仍然不回缩。诊断：扩张型心肌病合并冠心病，心脏扩大，心房颤动心功能IV级。需要完善免疫功能等检查，排除继发性心肌病!治疗上，可以使用左西孟旦，辅酶Q10，曲美他嗪等!该病预后差，好转后建议避免重体力劳动，避免受凉!心电图如果QRS波增宽，有条件可以考虑CRTD治疗!

    

     用户155981

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