【病例挑战】低钾原因待查,诊疗思路!?
2016/7/8 掌上医讯
导语
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患者刘XX,男性,48岁
主诉间断肢体酸痛、无力2个月,加重9天。
入院情况患者2008年6月底无明显诱因出现双下肢及右上肢酸痛、无力,程度较轻,3-4天后自行缓解,未诊治。2008年8月6日再次出现右下肢酸痛、无力,左下肢、双上肢及背部逐渐出现酸痛无力,抬腿困难,不能行走,双臂不能上举,卧位时翻身困难。发病前无急性呕吐、腹泻,无发热,无血压升高。8月9日症状加重,并出现右手抽搐,咳嗽无力,至我院急诊,【查体】神清、语利,伸舌居中,转颈、抬头力弱,肌张力正常,双上肢近端肌力Ⅲ+级,远端V级,双下肢近端肌力II级,远端Ⅲ级,四肢腱反射减弱,病理征(-)。查血压:90-138/59-85mmHg;血常规、肾功能正常;电解质:K1.8mmol/L↓,Na、Cl、Ca正常;肝功能:ALT 45U/L↑,TBIL 33umol/L↑,DBIL 11mmol/L↑;
血气分析:PH7.479↑,pCO2 39.2mmHg,pO2 50.7mmHg↓,sO2 88.2%↓,HCO3-28.8mmol/L↑,ABE 5.3mmol/L↑;凝血:PT 10.5s↓,INR 0.85↓,APTT 17.2s↓,APTT-R 0.64s↓;头颅CT正常(未见报告单)。考虑低血钾原因不明,给予氯化钾7.5g入液静点+口服补钾(枸橼酸钾,剂量不详)及吸氧治疗后,患者肢体酸痛、无力减轻,右手抽搐消失。补钾6.5小时后查血K 6.5mmol/L,予速尿等降钾治疗后复查血K 3.7mmol/L。8月10日于内分泌科就诊,【查体】甲状腺I0大,右上似可及1个直径1-2cm结节,质软,可随吞咽活动,无杂音,无触痛。建议查甲功2、甲功3、甲状腺B超、双肾上腺B超。入院前仍有下肢乏力,已无酸痛,8月14日收入院。
既往史80年代后每进凉食或不洁食物易腹泻,近6-7年大便次数增加,3-5次/日,大便不成形,非水样便、无粘液脓血,大便总量正常;1990年查体发现血压升高,最高150/110+mmHg,先后服用降压0号及欣然治疗,血压波动在120-130/90-100mmHg,近1个月改用代文80mg qd,血压110-120/70-80mmHg;左手食指第二指节及右足第4趾曾有外伤后骨折史。
个人史吸烟30余年,20支/日,饮酒20余年,白酒56度 100-150ml/d。否认毒物接触史。
婚育史已婚,育1子,妻子及儿子体健。
家族史父亲曾行“甲状腺手术”,因“脑血栓”去世,母亲也曾行“甲状腺手术”,2个姐姐患高血压,否认发作肢体酸痛无力家族史。
入院查体T:36.5℃,BP:110/74mmHg,BMI:20.8Kg/m2;双颌下各可触及1直径1-1.5cm淋巴结,光滑、活动、无触痛,余浅表淋巴结未及;咽部充血;甲状腺右侧可及1个直径1.5-2.5cm结节,质软,可随吞咽活动,无杂音,无触痛,左侧饱满;轻度桶状胸,心界无扩大,听诊心音遥远,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音;双下腹有轻度压痛,无反跳痛及肌紧张,右肾叩击痛(±);双手细颤(+);双下肢轻度可凹性水肿,四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。
入院诊断低钾原因待查 高血压
】、
作者这是个低钾伴高血压的患者,一般来说都容易往肾上腺疾病上考虑,这个患者经过内分泌科会诊,相关检查都是阴性的,这种情况下怎么考虑呢?欢迎大家讨论。掌上医讯精彩评论
Dr_zheng
血钾一下补那么高吗???长期腹泻可以低血钾这是当时急诊给处理的,情况比较紧急,处理方式肯定跟我们内科处理不一样
作者回复
Sunflower
中年男性患者,有低钾性周期性麻痹病史,补钾治疗有效,有“甲状腺疾病”家族史,甲状腺有结节,有大便次数增多,稀软,但甲功正常,头颅CT及肾上腺检查正常,有高血压病史,其姐还有高血压,肿瘤标志物升高,儿茶酚胺不高,诊断不能除外甲亢(或甲状腺肿瘤)继发周期性麻痹,建议复查甲功六项,完善甲状腺ECT检查,另患者肿瘤标志物升高,不能除外继发肿瘤可能,建议完善腹部CT检查协助诊断。
梅西
嗜铬细胞瘤?查甲功!肾上腺CT大家的第一个反应就是这个,但是这个患者并不是这个疾病,你可以看一下,他的激素水平和肾上腺没什么问题
作者回复
栋栋医
患者症状符合低钾表现,低钾原因可能与甲状腺、肾上腺、肾功有关,也有可能与长期口服降压药有关。对的,您考虑到降压药物,这个患者在出院前的确减少了ARB类药物的剂量
作者回复
zxj320
患者肌酶及乳酸脱氢酶如何,不排除肌病,另外,患者大便有异常,需排除胃肠道疾病引起的低钾。没有进一步做肌肉的检查,不过这个患者最后考虑的是药物和胃肠道因素综合引起的低钾
作者回复
张大夫
钡剂中毒,可以导致严重的低钾血症您也提供了一个非常好的诊疗思路
作者回复
飞翔124897
补钾7.5g,6.5小时内,如何补,泵入?补钾浓度及速度不能过高过快。
栋栋医回复
这种患者最好深静脉补比较安全!这个患者两路静脉同时补液,不超过千分之三。
作者回复
栋栋医
不知患者是不是格雷巴列综合症?周期性麻痹?这些病经常低钾,反复发作不好控制!
用户162415
肝功能轻度异常,自身免疫相关检查也可完善,自身免疫性肝病肝外表现也可低钾。您提供了一个新的思路!
作者回复为感谢大家的积极参与和付出,凡在掌上医讯病历板块所发病例被选中在公众号发布的,均赠送10000积分,评论被选中发布,赠送200积分,积分可用于兑换大部头的医学书籍如《实用内科学》系列及其它世界著名书籍翻译本,1个好病例就能兑换一本有用的临床医学书籍!
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