【病例学习】枕部脑膜瘤一例
2016/8/3 掌上医讯
导语根据患者的临床症状及头MRI的典型特征，诊断为脑膜瘤。
患者信息女，61岁。病史资料现病史 因间断性头晕10个月，行走不稳1个月入院，9个月前于当地医院行头部CT提示颅内占位性病变。未系统诊治。既往史 高血压病史6年。体格检查 神清语明，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，四肢肌力V级，肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出，余神经系统查体未见明显异常。实验室及影像学检查 头部CT平扫(外院)：左侧枕部见团块状密度增高影，边界不甚清晰，近脑组织受压，三脑室增大，中线结构居中。
磁共振平扫加增强检查(图1-6)：左侧枕部小脑幕周围可见类椭圆形及结节状异常信号，以小脑幕下为主，大小为3.6x4.7x3.6cm，宽基底与脑膜相连，呈稍长T1稍长T2信 号，FLAIR呈稍高信号，增强扫描呈明显均匀强化，邻近脑膜略有强化，病变挤压邻近脑组织、脑干、四脑室，并可见片状水肿信号。三脑室、双侧侧脑室略扩 张，前后角圆钝，可见对称分布的片状长T1长T2信号，中线结构居中。
诊疗过程调整患者血压，给予对症支持治疗，进行术前准备工作。患者入手术室，全麻奏效后，右侧卧位，标记出枕外粗隆、上项线(横窦)、乳突、乙状窦的体表投影部位，取颈后正中直切口13厘米后斜向乳突后横切口，切口上端在上项线上方2厘米，切口下端在颈5棘突水平(平下颌角水平)的发际内。切开头皮，分离皮下，上头皮夹。分层分离枕下肌群及颈部肌群，逐步暴露左侧枕骨鳞部、乳突后部、星点(可清晰看到人字缝、枕乳缝、鳞乳缝)。大拉钩撑开枕下肌群及颈部肌群。以磨钻在左侧枕骨鳞部钻一孔，然后用咬骨钳、椎板钳咬除枕骨鳞部，上至上项线下缘，内侧至中线旁0.5厘米，外侧至乳突后方，下至枕骨大孔上缘，骨窗精确暴露横窦下缘、乙状窦内侧缘、横窦和乙状窦的交角。向下打开枕骨大孔后缘，咬除寰椎后弓至中线旁0.5厘米。骨蜡封闭骨缘。见后颅窝硬膜张力中等。"H"形剪开硬膜，妥善悬吊。打开硬膜后，向下探查及枕大池，充分释放枕大池脑脊液后，左侧小脑半球塌陷良好。以棉片保护脑表。显微镜下轻轻牵拉左侧小脑半球，向左侧桥小脑角方向探查，逐步释放脑脊液，脑压进一步下降。探查进入约1厘米处，即发现肿瘤，肿瘤呈淡苍白色，质地硬韧，有完整包膜，血供丰富，其基底部在岩骨硬膜及小脑幕上，肿瘤与脑干有蛛网膜界面，与脑组织边界清楚，肿瘤侵袭乙状窦及衡窦。逐步离断肿瘤基底部，血供明显减少，仔细分离肿瘤与脑干、颅神经的界线，将肿瘤与上述结构充分剥离开，将肿瘤全部切除，共切除肿瘤大小约3.5厘米x3.5厘米x2厘米。切除肿瘤后可清晰的看到桥脑、同侧的滑车神经、三叉神经、面听神经及后组颅神经，上述结构均完好保留。以双极电凝妥善止血，速即纱贴附术区。查无活动性出血，清点棉片无误后，以人工硬膜严密修补、缝合硬膜。硬膜外以生物蛋白胶粘附明胶海绵。逐层严密缝合枕下肌群及颈部肌群、皮下、头皮。切除肿瘤给家属看过后全部送检病理。手术经过顺利，输血浆140毫升，输液2300毫升。术后病理诊断为脑膜瘤，符合术前诊断。病例分析主诉症状 因间断性头晕10个月，行走不稳1个月。诊断结果和诊断依据 根据患者的临床症状及头MRI的典型特征，诊断为脑膜瘤。处理方案及理由 目前患者颅内占位性病变诊断明确，患者常规术前检查已毕，未见明显手术禁忌症，患者一般状态平稳，可于明日在全麻下行幕下开颅肿瘤切除术。术后给予预防感染、控制颅压、防治静脉血栓、营养及对症支持治疗。讨论在颅内肿瘤中， 脑膜瘤的发病率仅次于胶质瘤，为颅内良性肿瘤中最常见者，占颅内肿瘤的 15%～24%，是一种生长缓慢的肿瘤。成人常见，男女之比为1:2。脑膜瘤的基本影像学表现是肿瘤位于脑实质外及肿瘤的密度变化。肿瘤边界清晰，质地较硬，肿瘤起源于蛛网膜粒细胞，基本上是以宽基底附着于硬脑膜或颅骨-"广基征"，与硬膜呈钝角，尤其是扁平型脑膜瘤表现尤为明显；肿瘤附着处邻近颅骨增生、侵蚀及破坏，一般以骨质增厚常见，是 CT 诊断脑膜瘤的重要征象，邻近脑实质发生水肿，这可能与肿瘤压迫回流静脉或静脉窦有关。脑膜瘤基本上有完整包膜，肿瘤与脑实质界面清楚，包膜由纤维组织及神经胶质组成，内包含供血血管、薄层脑脊液及软脑膜，使得肿瘤边缘在 T1WI 上呈低信号环， 肿瘤被移位的脑脊液信号或血管流空信号包绕，构成了脑膜瘤的特征性的 MRI 表现。 CT 平扫病灶呈等密度或稍高密度，少数混有大小不等的低密度，代表瘤内坏死或囊变；瘤内可有钙化，钙化大小不等、形态各异，可呈斑点状或弧形，也可瘤体均匀钙化；瘤周可见低密度，为瘤周水肿造成，也可为扩大的蛛网膜下腔、白质脱髓鞘及局部脑软化造成；增强扫描瘤体均匀一致的中等或显著强化， CT 值平均升高 30HU 以上，边界锐利。MRI 表现为 T1WI 呈等信号或稍低信号， T2WI 呈等信号或高信号， 脑膜瘤为富血管肿瘤，血供丰富， T2WI 肿瘤内部或周边常显示有异常的流空血管影。增强扫描表现明显的异常强化。参考文献[1]洪宗启.26例脑膜瘤的CT与MRI影像表现[J].医学信息,2014,(9):518-518.DOI:10.3969/j.issn.1006-1959.2014.09.659.[2]张红迁.脑膜瘤的影像学表现及其临床意义[J].中国现代医生,2012,50(3):34-36.DOI:10.3969/j.issn.1673-9701.2012.03.015.[3]王倩,谭威,杨静等.囊性脑膜瘤的MRI影像表现(附10例报告)[J].实用放射学杂志,2009,25(4):469-471.DOI:10.3969/j.issn.1002-1671.2009.04.004. [4]覃成箭,徐伟伟,龙青山等.脑膜瘤术前影像学信息与手术结果的相关性分析[J].中华神经医学杂志,2013,12(3):256-261.DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-8925.2013.03.009.
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